Opozicionāra uzvedība kā šķērslis hronisku slimību ārstēšanā. Semināra ieraksts

19. novembrī Atbalsta projekta ietvaros notika izglītojošs seminārs speciālistiem “Opozicionāra uzvedība kā šķērslis hronisku slimību ārstēšanā”, kuru vadīja Dr. Karīna Beinerte, Bērnu slimnīcas Bērnu un jauniešu psihiskās veselības centra vadītāja un bērnu psihiatre.

Dr. Beinerte seminārā stāstīja par bērna opozicionāra uzvedību – kā atšķirt uzvedības grūtības no uzvedības traucējumiem, kā uzvedības traucējumi ietekmē hronisku slimību ārstēšanu un ko darīt, kad šķiet, ka neko nevar izdarīt bērna veselības situācijas uzlabošanā.

Galvenās atziņas no semināra

Hroniska slimība un psihiskā veselība bērnam un ģimenei

Uzsākot semināru, Dr.Beinerte ieskicēja jaunāko pētījumu atziņas par hroniskām slimībām un psihisko veselību bērnam un ģimenei. Pētījumi rāda, ka personām ar hroniskām slimībām biežāk novēro psihiskas dabas traucējumus (īpaši depresiju un trauksmi), kā arī personas ar nopietniem psihiskiem traucējumiem biežāk slimo ar hroniskām fiziskām saslimšanām. Piemēram, ir zināms, ka, ja pacientiem ir ilgstoši hroniski psihiskās veselības traucējumi, tad ir lielāka iespēja, ka radīsies hroniskas fiziskas saslimšanas (piemēram, 2. tipa cukura diabēts). Kā norāda Dr.Beinerte, “Psihiskās un fiziskās veselības grūtības būtu jāskata integrēti, kopā, jo tās viena otru papildina, tās viena otru var pasliktināt”. Katrā ģimenē, kurā aug bērni ar hroniskām saslimšanām, jāizvērtē, vai bērniem nav arī psihiskās veselības grūtības. Attiecīgi tām ir jāmeklē specifiska palīdzība, lai uzlabotu hroniskas saslimšanas prognozi. Tajā pašā laikā pētījumi rāda, ka “hroniskas slimības ietekmē ne tikai pacientu, bet visu ģimeni, ģimenes locekļiem biežāk novēro depresiju, trauksmi, psiholoģisku stresu”.

Bērna aprūpes loks ir plašs, un bērna ar smagu saslimšanu aprūpe var ietekmēt psihisko veselību arī bērna atbalsta tīklā. Tādēļ gan sociālajam dienestam kā sociālā sektora pārstāvim, gan veselības sektoram ir jāmeklē atbalsta pakalpojumi bērniem un viņu ģimenes locekļiem ar psihiskās veselības traucējumiem. 

Piemēram, šādām ģimenēm ir ļoti nepieciešams atelpas brīža pakalpojums, jo tas palīdz atpūsties un atgūt spēkus, lai turpinātu sniegt palīdzību bērniem, kuriem nepieciešams liels atbalsts.

Hronisku slimību blakussaslimšanas - komorbīdi traucējumi jeb traucējumi, kas tieši saistīti ar uzvedību

Dr.Beinerte norāda, ka hroniskas fiziskas slimības vadīšanu var būtiski sarežģīt tādi komorbīdi traucējumi kā depresija, trauksme, UDHS, kognitīvi traucējumi, intelektuālas grūtības, autiskā spektra traucējumi. Komorbīdi traucējumi samērā bieži attīstās pacientiem ar hroniskām fiziskām slimībām. Bērna uzvedība var būt grūti vadāma šo papildu saslimšanu dēļ.

Piemēram, ja bērniem ir hroniska slimība un UDHS traucējumi, var rasties tādas grūtības kā paaugstināta izklaidība, aizmāršība, grūtības koncentrēties, grūtības sadarboties. Bērns nevar veikt izmeklējumu, jo viņš ir pārāk kustīgs, nevar nosēdet mierīgi. Bērns biežāk var sajaukt konsultāciju laikus, lietas, kas jāņem līdzi pie ārsta.

Arī intelektuālās attīstības traucējumi ievērojami ietekmē hroniskas slimības un to ārstēšanas gaitu. Intelektuālās attīstības traucējumi bērnā rada samazinātas adaptīvās prasmes (intelektu mēra psihologs, izmantojot intelekta jeb kognitīvo spēju testa metodi). Bērnam tie var izpausties kā grūtības mācībās, bērns lēnāk apgūst jaunas prasmes, viņam ir grūtības saglabāt vai atcerēties apgūto, grūtības izmantot to, ko iemācījies, grūtības izprast riskus. Bērnam var būt arī grūtības pašaprūpē – grūtāk par sevi parūpēties, organizēt lietas. Savukārt ja ģimenes locekļiem ir grūtības ar intelektu, ģimenes locekļi nereti nav spējīgi veikt ārstu-speciālistu prasītos soļus, sakoordinēt savas darbības, lai rīkotos bērna aprūpes labā. Var arī neizprast riskus un situācijas nopietnību.

Ja bērniem ir hroniska slimība un AST, viņiem var būt grūtāk nekā citiem bērniem bez AST atpazīt, kas notiek viņu ķermenī, grūtības sekot norādēm, grūtāk nekā citiem pielāgoties pārmaiņām,  grūti sadarboties, iesaistīties ārstēšanās procesā dažādu iemeslu dēļ. Viens no smagāku AST simptomiem ir aizkavēta valodas attīstība, kādēļ bērnam var būt grūtības pateikt, kā viņš jūtas. Dažiem bērniem ar AST var būt grūtības lietot medikamentus tablešu veidā – šādā gadījumā var izskatīt iespēju izveidot attiecīgo medikamentu sīrupa veidā (piemēram, “Saules aptiekā” Rīgā).

Uzvedības grūtības vai uzvedības traucējumi? Uzvedība – komunikācijas veids

Aplūkojot padziļinātāk uzvedības traucējumus, Dr.Beinerte klāsta, ka: sākumā ikvienam ir svarīgi izprast atšķirību uzvedības traucējumiem un uzvedības grūtībām. Uzvedības traucējumi ir atsevišķa, nopietna problēma ar diagnozi, kā skaidro Dr. Beinerte, bet: “ja jūs domājat, ka grūtības ir ļoti nopietnas un apjomīgas, tad visticamāk ir jāpiesaista speciālisti [lai izslēgtu to, ka bērnam nav uzvedības traucējumi]”. Uzvedības grūtībām ir vieglāka izpausme, tās nesasniedz diagnozes slieksni.

Gandrīz katram bērnam mēdz būt grūtības, bet ne vienmēr tie ir traucējumi, ne vienmēr tās ir problēmas, kas jāapsver kā klīniska diagnoze. Uzvedības grūtības ne vienmēr ir saistītas ar vecāku audzināšanas veidu – Dr.Beinerte klāsta, ka bērni ir dažādi un viņiem ir ļoti atšķirīgas personības, dažiem no dzimšanas ir mazāka emocionālā stabilitāte. Uzvedības grūtības parasti rodas mijiedarbībā ar apkārtējiem, bet ir jāsaprot – impulsīvāks, aktīvāks vai ietiepīgāks un emocionāli labilāks bērns kombinācijā ar pieaugušo, kas noteikumus uzstāda un notur nekonsekventi, var radīt situāciju, kad bērns noteikumus neievēro un uzvedas destruktīvi. Svarīgi, kāds atbalsta cilvēks ir blakus bērnam (vecāks vai skolotājs), kāda ir vide. Tajā pašā laikā ir jāatceras, ja bērns slikti uzvedas, šī uzvedība visticamāk slēpj problēmjomas (piemēram, attiecību grūtības mājās vai bērnam ir kādi attīstības vai komunikācijas traucējumi). Dr. Beinerte iesaka uz pierādījumiem balstītu veidu, kā mazināt uzvedības traucējumus: “jāmēģina izmainīt vidi, cik tas iespējams, un arī to, kā reaģējam uz bērna uzvedību”. Ja ir hroniska saslimšana, bērnam bieži jāsaņem procedūras, ir sagaidāms, ka bērns pretosies, ka būs grūtības ar uzvedību. Piemēram, tādēļ ka bērnam nepatīk sāpes, nepatīk ilgstoši palikt slimnīcā, bērns nevar piedalīties atsevišķās brīvā laika aktivitātēs ar vienaudžiem, tomēr ne vienmēr šādās situācijās bērnam būs uzvedības traucējumi.

Kā atpazīt uzvedības traucējumus? Uzvedības traucējumu specifika

Dr. Beinerte aicina padomāt par to, kādas ir bērnu uzvedības grūtības, apskatot tās šādos aspektos:

• Kāda ir grūtību intensitāte?
• Cik ilgi grūtības ilgst?
• Cik bieži notiek šīs grūtības?
• Vai veidojas ciešanas (piemēram, vecākiem)?
• Vai veidojas kaitējums (piemēram, lietu saplēšana, skolas kavēšana)?
• Vai veidojas funkcionēšanas traucējumi?

Ja uz lielāko daļu šo jautājumu atbildes ir “jā, bieži, regulāri, ilgu laiku posmu”,  tas iezīmē to, ka šīs iespējams nav grūtības, bet gan diagnoze “Uzvedības traucējumi”. Pamata simptomi, kas dažādās kombinācijās var norādīt, ka bērnam ir uzvedības traucējumi, ir: bērns regulāri uzspiež savu gribu, neklausa autoritāšu norādījumiem, apzināti kaitina citus, melo, zog, sit, draud, bojā mantu, izsmej citus, bieži ir dusmīgs, agresīvs, vardarbīgs, lieto necenzētus vārdus vai provocē konfliktus.

Daļai bērnu ar opozicionāriem izaicinošiem traucējumiem var būt hroniska aizkaitināmība ar dusmām – bērns ļoti bieži ir neapmierināts, sadusmojas par vienkāršām lietām, šiem bērniem ir bieži dusmu, emociju izvirdumi.

Daļai bērnu ar uzvedības (disociāliem traucējumiem) var būt ierobežotas, pazeminātas prosociālas emocijas – bērni, kuriem ir zema empātija, viņi nejūt līdzi saviem upuriem, cilvēkiem, kam nodarīts pāri, zema ieinteresētība citu cilvēku viedoklī, zema motivācija iesaistīties skolas darbā – bērni, kas nejūtas slikti par izdarīto.

Ja vecākiem ir psihiskās veselības problēmas, biežāk arī bērniem būs uzvedības traucējumi (gēni) – gēniem un apkārtējai videi ir vienlīdz liela nozīme, kādēļ rodas uzvedības traucējumi.

Intervences pamata elementi

• Vecāku, aprūpētāju (bērna atbalsta sistēmas cilvēku) prasmju trenēšana;
• Skolas atbalsts, pielāgojumi skolās (vecāku, skolas darbinieku, citu iesaistīto sadarbība) – ja pieaugušie savstarpēji sāk sadarboties, aktīvi komunicē un visās vidēs ir vienādi, reālistiski noteikumi, tas var radīt gandrīz “maģisku” efektu uzvedības traucējumu mazināšanā;
• Pozitīva brīvā laika pavadīšana – hobiji;
• Psiholoģiskā palīdzība;
• Medikamenti.

Vecāku audzināšanas prasmes un kvalitāte

Vecākiem ir vajadzīgs atbalsts un prasmes, kas palīdz sniegt optimālo audzināšanu bērniem, kuriem ir grūtības. Visās izglītojošās grupu nodarbībās ir vēlams prasmju treniņa elements. Proti, vecākiem ir jāizspēlē scenārijs ar prasmēm, ko iemācījušies. Izglītojošās grupu nodarbībās ir jābūt elementam, kur vecāks iejūtas lomā un izspēlē to, ko ir iemācījies (BEA, STOP 4-7).

Gan sociālajā dienestā, gan skolā, interešu izglītības nodarbībās un visur citur būtu jāzina par uz pierādījumiem balstītiem operantās mācīšanās principiem:

• Uzvedības analīze – kas notika pirms tam, kas notika nevēlamās uzvedības laikā, kas notika pēc tam;
• Uzvedība notiks biežāk – ja dod pozitīvo pastiprinājumu pievienojot vai iedodot bērnam kaut ko (piemēram, komplimenti, smaids, pateicība – “šī lieta, ko darīji, bija laba”, uzlīmīte vai maza dāvaniņa);
• Uzvedība notiks retāk – pievienojot vai iedodot kaut ko nepatīkamu, kas saucas “pozitīvais sods” (tās ir sekas - piemēram, mammas nosodījums, dusmas); “negatīvais sods” – kaut ko atņemam, ko bērns ļoti grib, kaut ko aizliedzam (piemēram – atņemam ekrānlaiku

Uzvedības traucējumus pastiprina nekonsekventi noteikumi – proti, ja kaut ko bērnam aizliedzam par noteiktu uzvedību, tad nedrīkst no šī uzstādījuma atkāpties. Tādēļ jāmēģina nesolīt sekas, ko pašam pēc tam grūti izpildīt.

Atbildot uz seminārā izvirzīto jautājumu – “Ko darīt tad, kad šķiet, ka neko nevar izdarīt?”, Dr.Beinerte norāda, ka pat nelieli uzlabojumi palīdzēs mazināt grūtību slogu. Šādās situācijās savstarpējā profesionāļu un pakalpojumu sadarbība var ievērojami mazināt bezcerību. Uzvedības traucējumu gadījumā primāri intervenci veic ar bērna atbalsta personām, veicinot vecāku, skolas darbinieku un citu iesaistīto personu sadarbību. Bērniem jebkurā vidē, kurā viņi atrodas, ir jābūt uzstādītiem vienādiem, konsekventiem noteikumiem.