Vakcinācija pret tuberkulozi

Neskatoties uz to, ka ir zināms slimības ierosinātājs, infekcijas izplatīšanās veids un ir pieejami efektīvi medikamenti slimības ārstēšanai, tuberkuloze joprojām ir aktuāla infekcijas slimība visā pasaulē un ir viens no 10 izplatītākajiem nāves iemesliem pasaulē. 

Slimības izplatīšanās

Tuberkulozes mikobaktērijas izplatās no cilvēka uz cilvēku caur gaisu sīku aerosola daļiņu sastāvā, kuras no elpceļiem izdala plaušu TB slimnieks runājot, klepojot, šķaudot un dziedot.  Tuberkulozes izraisītājs ir ļoti izturīgs ārējā vidē, var saglabāties telpās pat vairākas stundas pēc izdalīšanās no slimnieka elpceļiem. Kopumā inficēties ar tuberkulozi var jebkurā sabiedriskā vietā - transportā, teātrī, skolā. Taču visbiežāk inficēšanās ar TB ierosinātāju notiek cieša mājsaimniecības kontakta rezultātā, tas ir, to personu vidū, kurām ir kopēja dzīvesvieta (māja vai dzīvoklis).  Pēc Pasaules veselības organizācijas (PVO) datiem, apmēram viena ceturtā daļa pasaules iedzīvotāju ir inficēti ar tuberkulozes mikobaktēriju. Lielākajai daļai ar TB inficēto cilvēku imūnsistēma “kontrolē” infekciju un neļauj tai progresēt un izpausties kā slimībai. Tikai 5-10 % ar TB inficēto pieaugušo cilvēku, kuriem imūnsistēma funkcionē normāli, infekcija progresē slimībā viņu dzīves laikā. Maziem bērniem, īpaši līdz 5 gadu vecumam, TB infekcijas progresēšana TB slimībā notiks daudz biežāk kā pieaugušiem cilvēkiem. Piemēram, 40-60 % zīdaiņu līdz gada vecumam TB infekcija progresēs TB slimībā, ja šie bērni nesaņems TB infekcijas profilaktisko ārstēšanu.

TB infekcijas progresēšana TB slimībā parasti notiek 1-2 gadu laikā, pēc tam, kad organismā nonākusi tuberkulozes mikobaktērija. Zīdaiņiem un maziem bērniem tas var notikt ātrāk (dažu nedēļu vai dažu mēnešu laikā), īpaši, ja bērns nav vakcinēts pret TB.

Saslimstot ar tuberkulozi, visbiežāk tiek skartas plaušas, tomēr slimība var skart jebkuru orgānu un sistēmu. Tuberkuloze var attīstīties kaulos, nierēs, limfmezglos, smadzeņu apvalkos. Plaušu TB ir raksturīgi hroniski simptomi: klepus > 2-3 nedēļas, nogurums, svīšana, samazināta apetīte, svara zudums vai nepieņemšanās svarā, paaugstināta ķermeņa temperatūra.

Zīdaiņiem un maziem bērniem, kuri nav saņēmuši TB vakcīnu, TB izpausmes var būt akūtas: tā var “maskēties” zem akūtas pneimonijas un akūta obstruktīva bronhīta klīniskās ainas. Maziem bērniem ir liels risks saslimt ar smagu tuberkulozes formu, piemēram, miliāru tuberkulozi un tuberkulozu meningītu, kas var būt bērnu nāves iemesls. Traģiska iznākuma risku palielina agrīns bērna vecums inficēšanās laikā un novēlota ārstēšanas uzsākšana. Tomēr lielākais letāla iznākuma risks ir bērniem, kuri nav saņēmuši vakcināciju pret TB.

Ārstēšana

Tuberkulozi var izārstēt. Ārstēšana ilgst vismaz 6 mēnešus, kuras laikā ir svarīgi regulāri lietot antibakteriālus medikamentus (īpaši tuberkulozes ārstēšanai piemērotus). Lietojot medikamentus nepareizās kombinācijās vai neregulāri, tuberkulozes mikobaktēriju kļūst nejūtīga pret šiem medikamentiem un attīstās daudzzāļu rezistenta TB.  Daudzzāļu rezistentas TB ārstēšanā izmanto citu īpašu antibakteriālo līdzekļu kombinācijas. Terapija šajā gadījumā ir ilgstošāka - no deviņiem līdz 20 mēnešiem, dārgāka un tai ir vairāk nevēlamu blakusefektu, taču pateicoties jaunajiem TB ārstēšanā lietotajiem medikamentiem arī šo TB formu var izārstēt.   Neārstēta tuberkuloze pakāpeniski progresē un lielā daļā gadījumu beidzas ar pacienta bojāeju. Pasaulē 23% ar TB saslimušo bērnu nomirst no TB. Vakcinācija pret tuberkulozi, kā arī tās diagnostika un ārstēšana Latvijā ir valsts apmaksāti, pacientam par to nav jāmaksā.   

Risku inficēties un saslimt ar tuberkulozi palielina smēķēšana, HIV infekcija, hroniskas saslimšanas, slikti dzīves apstākļi, nepietiekošs uzturs. Tomēr nozīmīgākie riska faktori bērniem ir kontakts ar plaušu TB slimnieku un nesaņemta vakcīna pret TB.

Lai pārtrauktu TB izplatīšanos un jaunu TB gadījumu rašanos, ļoti svarīga ir pēc iespējas agrīnāka TB gadījumu atklāšana, diagnostika un nekavējoša ārstēšanas uzsākšana. Pareizi izvēlēta ārstēšana ātri nogalina tuberkulozes mikobaktēriju, līdz ar to samazina pacienta infekciozitāti un mikobaktērijas izdalīšanu apkārtējā vidē. Diemžēl TB slimnieki ne vienmēr savlaicīgi meklē medicīnisko palīdzību un līdz ar to izplata infekciju līdz ārstēšanas uzsākšanai. Vakcinācija pret tuberkulozi (turpmāk BCG vakcinācija) novērš smagu, dzīvībai bīstamu TB formu (miliāra TB un TB meningīts) attīstību maziem bērniem un padara slimības gaitu vieglāku vecākiem bērniem.

Vakcinācija

Imunizācijai pret tuberkulozi izmanto Bacille Calmette-Guerin  (BCG) vakcīnu. Tā ir dzīva vakcīna, kas satur novājinātu Mycobacterium bovis (vērša tipa mikobaktērijas) celmu. Pasaules medicīniskajā praksē šī vakcīna ieviesta jau kopš 1921. gada. Lai gan BCG vakcīna neveido mūžilgu imunitāti, tomēr vakcinācija ir vienīgais efektīvais veids, lai pasargātu bērnus no smagām invazīvām tuberkulozes formām - tuberkulozā meningīta (galvas smadzenu apvalka iekaisums) un miliāras tuberkulozes (TB izraisīts daudzu orgānu bojājums). Valstīs ar augstu tuberkulozes saslimstību, kontaktu ar TB slimnieku ne vienmēr var novērst. Tas paaugstina risku invazīvu TB formu attīstībai pret TB neimunizētiem bērniem. Vakcīna nepasargā no inficēšanās ar TB mikobaktēriju un no aktīvas elpošanas orgānu tuberkulozes.

Papildus aizsardzībai pret TB, BCG vakcīna pasargā arī no saslimšanas ar lepru un netuberkulozo mikobaktēriju izraisītajiem perifēro limfas mezglu iekaisumiem.

Imunizācijas nepieciešamība

Pasaules Veselības organizācija (PVO)  rekomendē veikt valsts apmaksātu, nacionālajā imunizācijas programmā iekļautu vakcināciju ar BCG valstīs ar augstu tuberkulozes izplatību. Šobrīd universālā vakcinācija pret tuberkulozi tiek rekomendēta 157 pasaules valstīs, no kurām 153 valstis nodrošina vakcināciju pret tuberkulozi. Saskaņā ar PVO ieteikumiem, lai nodrošinātu iedzīvotāju aizsardzību pret infekcijas slimībām, mērķa grupas populācijas aptverei jāsasniedz un jāuztur augsts imunizācijas līmenis – ne zemāk par 95 % pret visām vakcīnnovēršamām infekcijas slimībām izņemot tuberkulozi, kur mērķa rādītājs ir 97 %. Savukārt, ja vakcinācijas aptvere pret kādu no infekcijas slimībām nesasniedz 95 %, tad ar laiku zūd kolektīvā imunitāte pret attiecīgo infekcijas slimību un pieaug infekcijas slimību izplatības risks sabiedrībā. Šobrīd 113 valstīs vakcinācijas aptvere pret tuberkulozi pārsniedz 90 %. 23 pasaules valstis vakcināciju pret tuberkulozi veic tikai riska grupām. Latvija pieder pie valstīm ar augstu TB saslimsības līmeni, galvenokārt pieaugušo vidū, tāpēc Latvijā vakcinācija pret tuberkulozi tiek nodrošināta ikvienam bērnam. BCG vakcīna ir iekļauta valsts imunizācijas programmā. Atbilstoši Slimību profilakses un kontroles centra  (SPKC) datiem, 2020. gadā vakcinācijas aptvere pret TBC Latvijā bija 99,6 %.

Šobrīd vakcinācijai valsts programmas ietvaros izmanto Dānijā ražotu un reģistrētu vakcīnu BCG Vaccine AJVaccines.

BCG vakcinācijas kalendārā

Latvijā bērniem vakcināciju pret tuberkulozi veic sākot no 12 h pēc dzimšanas valsts imunizācijas programmas ietvaros. BCG vakcīna tiek ievadīta kreisā augšdelmā ādas augšējā slānī, kas ir starptautiski pieņemta vakcīnas ievades lokalizācija. Parasti to veic dzemdību iestādē pirms izrakstīšanas. Ja vakcinācija nav veikta dzemdību iestādē, to var veikt arī Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Ģimenes vakcinācijas centrā. Bērniem vecumā virs 2 mēnešiem vakcināciju pret TB var veikt tikai negatīva Mantoux testa jeb ādas proves gadījumā. Ar šī testa palīdzību tiek noskaidrots, vai jau nav notikusi inficēšanās ar tuberkulozi. Mantoux testu ir iespējams veikt Bērnu slimnīcas Ģimenes vakcinācijas centrā.

Pēc BCG vakcīnas ievades nākamo 3 - 4 nedēļu laikā parasti veidojas lokāla reakcija vakcīnas ievades vietā,  kas spontāni sadzīst 2-5 mēnešu laikā, veidojot raksturīgo 2-10 mm lielu rētiņu vakcinācijas veikšanas vietā. Apmēram 5-10 % vakcīnas saņēmēju neveidojas rēta, taču tas nenozīmē, ka organisma reakcija uz BCG ir nepietiekama un atkārtota vakcīnas ievade šādos gadījumos netiek rekomendēta.

Kad neveic vakcināciju ar BCG

1. Bērns dzimis HIV inficētai sievietei.  Latvijā visām sievietēm dzemdību brīdī pēc antenatālās aprūpes informācijas vai dzemdību laikā veiktās diagnostikas tiek precizēta HIV infekcijas diagnoze.

Ja mātei tiek diagnosticēta HIV infekcija:

• valstīs ar zemu tuberkulozes izplatību vai, ja pastāv augsts HIV infekcijas risks bērnam, BCG vakcinācija tiek atlikta līdz brīdim, kad HIV infekciju droši izslēdz bērnam.
• valstīs ar augstu tuberkulozes izplatību (Latvija joprojām pieder valstīm ar augstu TB izplatību), vai, ja pastāv zems HIV infekcijas risks bērnam (mātei HIV vīrusa slodze < 50 kopijām/ml 36 vai vēlākās gestācijas nedēļās), jaundzimušais drīkst saņemt BCG vakcīnu uzreiz pēc dzemdībām, pirms HIV infekcijas statusa apstiprināšanas vai izslēgšanas. Tomēr Latvijā pieņemtā prakse nosaka, ka pēc dzemdībām jaundzimušais HIV statusa noteikšanai nonāk VSIA Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Infektoloģijas centra speciālistu uzraudzībā, un turpmāk, atkarībā no HIV infekcijas statusa, tiek nosūtīts uz Bērnu slimnīcu tuberkulozes vakcīnas saņemšanai.

2. Jaundzimušajiem un zīdaiņiem jaunākiem par 6 mēnešiem, kuru mātes grūtniecības laikā, jo īpaši pēdējā trimestrī, saņēmušas DMARD (slimību modificējoši medikamenti reimatisku slimību ārstēšanai) terapiju), netiek rekomendēta BCG vakcīna. Šādos gadījumos sievieti konsultējošais speciālists izvērtē DMARD terapijas lietošanas ilgumu grūtniecības laikā un grūtniecību un jaundzimušo konsultējošie speciālisti secīgi izvērtē un pieņem lēmumu, vai BCG vakcīnas saņemšana indicēta pirms 6 mēnešu vecuma sasniegšanas vai vēlāk.

3. Smags kombinēts iedzimts imūndeficīts (SCID). Šīs patoloģija skar 1 no 200 000–1 000 000 bērniem. Latvijā gadā dzimst vidēji 20 000 bērnu. Ir vairākas valstis, kur šai patoloģijai iespējams agrīns skrīnings, taču Latvijā to neveic, kas daļēji tiek pamatots ar ārkārtīgi reto šīs patoloģijas sastopamību. Latvijā šo slimību novēro imunologi un sniedz rekomendācijas ar šo patoloģiju saistīto aprūpes un taktikas jautājumu risināšanā visiem iesaistītajiem veselības aprūpes speciālistiem. Ja ģimenē iepriekš konstatēts imūndeficīts (to smagām formām ir ģenētiska predispozīcija), tuberkulozes vakcinācija netiek veikta.

Svarīgi! 

• Priekšlaikus dzimušu bērnu vakcinācija ar BCG - vakcināciju pret tuberkulozi (BCG) var veikt, bērnam sasniedzot 2 kg svaru.
• BCG vakcīnas ievadīšana kopā ar citām vakcīnām - BCG vakcīnu var droši ievadīt kopā ar jebkurām citām vakcīnām. Nav pierādījumi, ka tas ietekmētu vakcīnu imunogenitāti vai ka tas apdraudētu vakcinācijas drošību.

Ārsti, pieņemot lēmumu par vakcināciju, pirmkārt, par to informē vecākus. Ārsta pienākums ir skaidrot vecākiem vakcīnu nepieciešamību un izglītot jautājumos, kas skar bērnu veselību. Tas arī tiek darīts – ģimenes ārsti, infektologi u.c. medicīnas darbinieki pirms katras vakcinācijas izstāsta vecākiem par katras konkrētās vakcīnas nepieciešamību, tās efektivitāti infekcijas slimības profilaksē, aizsardzības efekta ilgumu, kā arī obligāti par sagaidāmām un nevēlamajām reakcijām, kas var rasties pēc vakcinācijas, ko darīt, ja tādas rodas. Bez vecāku piekrišanas ar bērnu netiek veikta neviena manipulācija

Sagaidāmās reakcijas pēc BCG vakcīnas ievadīšanas

• Lokāla reakcija ar strutojoša mezgliņa veidošanos, kas, sadzīstot 2-5 mēnešu laikā, veido raksturīgo 2-10 mm lielu rētiņu. Šāda lokāla reakcija veidojas 90 līdz 95 % vakcinēto bērnu;
• Limfmezgla palielināšanās kreisajā padusītē līdz 1 cm diametrā.