Onkoloģisku pacientu ādas kopšana
Āda ir cilvēka lielākais orgāns. Īpaši svarīgi rūpēties par bērna ādu, kamēr viņš ārstējas no onkoloģiskas saslimšanas.
Nefroblastoma jeb Vilmsa audzējs
Vilmsa audzējs jeb nefroblastoma ir ļaundabīgs nieru audzējs. To dēvē arī vācu ķirurga Dr. Maksa Vilmsa vārdā, kurš pirmo reizi aprakstīja šo audzēju 19. gadsimtā.
Attēls
Izveidots: 24. janvāris, 2022. gads
Atjaunots: 8. marts, 2023. gads
Atjaunots: 8. marts, 2023. gads
Drukāt
Nefroblastoma attīstās no ļaundabīgi pārveidotām primitīvām, pārsvarā nieru šūnu priekšteču šūnām, bet var attīstīties arī no dažādu citu audu, piemēram, muskuļu, skrimšļu vai epitēlija atšķirīgas attīstības stadijas šūnām, tāpēc nefroblastomu sauc arī par jaukta tipa audzēju. Nefroblastomu uzskata par ļaundabīgu, jo tā ātri aug un izplatās (veido metastāzes). Aptuveni 15% pacientu audzēja diagnostikas brīdī ir metastāzes. Lielākā daļa šo metastāžu ir limfmezglos, kas atrodas tuvu nierēm, kā arī plaušās un aknās.
Bērnu vecumā apmēram 5% pacientu nefroblastoma no sākuma parādās ne tikai vienā, bet abās nierēs. Šajos gadījumos sākotnējie izcelsmes audi var būt tā sauktā nefroblastomatoze, kas ir nenobrieduši embrionālie nieru audi un ko uzskata par nefroblastomas sākotnējo stadiju. Nefroblastoma ir saistīta ar citiem iedzimtiem attīstības traucējumiem un/vai iedzimtiem ļaundabīgo audzēju sindromiem biežāk nekā citi ļaundabīgi audzēji.
Saslimstība
Nefroblastoma ir visbiežāk sastopamais ļaundabīgais nieru audzējs bērnībā. Tā veido apmēram 5% no visām ļaundabīgajām slimībām bērniem un pusaudžiem, tādējādi pārstāvot vienu no salīdzinoši bieži sastopamiem audzējiem šajā vecuma grupā. Aptuveni 1 no 100 000 bērniem slimību diagnosticē pirms 15 gadu vecuma sasniegšanas.
Tā kā nefroblastoma ir embrionāls audzējs, tā galvenokārt attīstās maziem bērniem: aptuveni 68% pacientu diagnozes noteikšanas brīdī ir vecumā no 1 līdz 5 gadiem, 16% ir zīdaiņi. Meitenēm tā sastopama nedaudz biežāk nekā zēniem. Tā var ietekmēt arī vecākus bērnus un pusaudžus, bet pieaugušos diezgan reti.
Simptomu apraksts
Nefroblastoma ilgu laiku nerada nekādas veselības problēmas vai sāpes. Bērniem parasti var novērot palielinātu vēderu, ko dažreiz mēdz nepareizi uztvert kā laba barojuma pazīmi. Apmēram 10% bērnu ārsts nejauši satausta nesāpīgu masu vēderā veselības pārbaudes laikā, kamēr citi simptomi vēl nav attīstījušies.
Retāk par nefroblastomu var liecināt sāpes vēderā, urīns ar asins piejaukumu, drudzis, slikta dūša, vemšana un gremošanas traucējumi, aizcietējumi, kā arī svara zudums, augsts asinsspiediens un pastāvīgs klepus plaušu metastāžu dēļ. Tāpat ar nefroblastomu var būt saistītas citas iedzimtas patoloģijas vai sindromi.
Cēloņi
Iemesli, kāpēc dažiem bērniem attīstās nefroblastoma, bet citiem nē, nav pilnībā izprotami. Tomēr ir labi zināms, ka noteiktu gēnu un hromosomu izmaiņas veicina nefroblastomas attīstību.
Vispazīstamākais ir tā sauktais Vilmsa audzēja gēns 1 (WT1-gēns). Tam ir galvenā loma normālā nieru attīstībā. Ja tajā notikusi mutācija un tā funkcija ir traucēta, tas var izraisīt audzēja attīstību un citus traucējumus.
Citi nefroblastomas gēni atrasti 11., kā arī citās hromosomās. Gan mainīta noteiktu hromosomu struktūra, gan skaits palielina nefroblastomas attīstības risku. Balstoties uz pašreizējām zināšanām, jānotiek vairākām ģenētiskām izmaiņām (mutācijām), pirms attīstās nefroblastoma. Nefroblastoma ir bieži sastopama bērniem ar iedzimtu ļaundabīgo audzēju sindromu, piemēram, WAGR sindromu, Bekvita-Vīdemana (Beckwith-Wiedemann) sindromu, Denisa-Draša (Denys-Drash) sindromu un 1. tipa neirofibromatozi, kā arī citām iedzimtām patoloģijām, piemēram, anirīdiju (pilnīgs vai daļējs acs varavīksnenes iztrūkums) un hemihipertrofiju (vienas ķermeņa daļas vai puses palielinājums, salīdzinot ar otru). Visiem šiem sindromiem raksturīgs paaugstināts ļaundabīgo audzēju risks un dažāda veida attīstības anomālijas. Turklāt ir ģimenes, kurās ir iedzimta nefroblastoma, bet ne ar tām saistītie sindromi. Tas sastopams apmēram 1% pacientu, īpaši tiem, kuriem audzējs ir abās nierēs. Tomēr lielākajai daļai bērnu audzējs attīstās sporādiski, kas nozīmē, ka tas nav saistīts ar kādu iedzimtu sindromu vai iedzimtu nefroblastomu. Cik šobrīd zināms, vides faktoriem nav nozīmes nefroblastomas attīstībā. Noderīgi zināt! Pacientiem ar ģenētisku nefroblastomas risku iespējamo audzēju agrīnai noteikšanai piemēro īpašus uzraudzības pasākumus.
Izmeklējumu apraksts
Ja pacienta izmeklēšana rada aizdomas par nieru audzēju, turpmākie izmeklējumi un ārstēšana veicama Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā, kurā strādā bērnu ļaundabīgo audzēju speciālisti.
Nepieciešama cieša dažādu speciālistu, piemēram, bērnu hematoonkologu, bērnu ķirurgu, bērnu radiologu sadarbība, lai noskaidrotu, vai pacientam tiešām ir nieru audzējs, un noteiktu audzēja tipu un slimības stadiju. Šīs detaļas ir svarīgas optimālai ārstēšanas plānošanai un prognozei.
Nefroblastomas diagnostikā liela loma ir attēldiagnostikai, piemēram, vēdera dobuma ultrasonogrāfijai (USG), magnētiskajai rezonansei (MR) un datortomogrāfijai (DT).
Attēldiagnostika palīdz noteikt audzēja lielumu un izplatību, kā arī atšķirt (ar 95% ticamību) nefroblastomu no citiem diezgan reti sastopamiem nieru audzējiem. Turklāt nierēs reti sastopami citi ļaundabīgi audzēji, piemēram, limfoma, neiroblastoma un ļoti reti sarkoma.
Precīzas diagnozes noteikšanai nepieciešama augstas kvalitātes iekārta, kā arī pieredzējis radiologs, kurš analizē rezultātus. Tie ir būtiski priekšnoteikumi, jo saskaņā ar ārstēšanas protokoliem audzēja terapija parasti sākas ar pirmsoperācijas ķīmijterapiju, nevis operāciju, kas nozīmē to, ka audzēja audus izņem un pārbauda (ar biopsiju/operāciju) pēc ārstēšanas uzsākšanas.
Dažreiz ar attēldiagnostiku nepietiek, lai precīzi atšķirtu nefroblastomu no citiem nieru audzējiem, piemēram, neiroblastomas. Šiem pacientiem veic īpašus papildu izmeklējumus, piemēram, MIBG scintigrāfiju vai neiroblastomas audzēja marķieru meklēšanu asins/urīna paraugā. Citi papildu izmeklējumi palīdz noteikt, vai un kur audzējs ir izplatījies. Piemēram, meklējot plaušu metastāzes, nepieciešams veikt krūškurvja rentgenu vai datortomogrāfiju.
Atkarībā no paredzētā ārstēšanas veida nepieciešami papildu izmeklējumi, lai novērtētu dažādu orgānu stāvokli. Piemēram, pirms ķīmijterapijas veic sirds funkcijas izmeklējumu (ehokardiogrāfiju), kā arī nieru funkcijas izmeklējumu. Jebkuras izmaiņas, kas rodas ārstēšanas laikā, var labāk novērtēt un ārstēt, pamatojoties uz sākotnējo testu rezultātiem, kas tādējādi palīdz pēc iespējas mazināt ar ārstēšanu saistītu noteiktu blakusparādību risku.
Ja ar attēldiagnostiku ir iespējams noteikt precīzu diagnozi, vispirms uzsāk ķīmijterapiju, kuras ilgums ir 4–6 nedēļas, un pēc tam veic audzēja ķirurģisku izņemšanu. Audzēja paraugu mikroskopiski un nepieciešamības gadījumā arī molekulārģenētiski izmeklē. Izmeklējot audzēja materiālu, var noteikt tā variantu, risku un atbildi uz iepriekš saņemto terapiju. Tikai atsevišķās situācijās pirms ķīmijterapijas uzsākšanas jāveic audzēja audu izmeklēšana ar ķirurģisku iejaukšanos vai smalkās adatas aspirācijas biopsija.
Noderīgi zināt! Ne visi iepriekš minētie izmeklējumi attiecināmi uz katru pacientu. Ārsts var nozīmēt arī citus izmeklējumus, kas šeit nav minēti, bet var būt nepieciešami konkrētajā situācijā.
Ārstniecība, simptomu mazināšana
Terapijas plānošana
Pēc diagnozes noteikšanas plāno terapiju. Lai pacientam nodrošinātu ļoti individuālu, riskam pielāgotu ārstēšanas shēmu, ārsti apsver noteiktus individuālos faktorus, kas var ietekmēt pacienta prognozi (riska faktorus jeb prognostiskos faktorus). Vissvarīgākie prognostiskie faktori pacientiem ar nefroblastomu:
- Slimības stadija – audzēja izplatība diagnostikas laikā un tā ķirurģiskās izņemšanas apjoms;
- Nefroblastomas veids – mikroskopā redzamo audzēja šūnu raksturojums, kas nosaka, piemēram, to, cik ātri audzējs aug un cik nobriedušas un ļaundabīgas ir audzēja šūnas;
Arī slimības atbildes reakcijai uz pirmsoperācijas terapiju ir liela ietekme uz prognozi. Šī reakcija daļēji ir atkarīga no slimības stadijas un veida. Zinātnieki noskaidrojuši, ka slimības gaitu var ietekmēt ne tikai nefroblastomas mikroskopiskās īpašības, bet arī molekulārā ģenētika. Tādējādi dažu gēnu un hromosomu izmaiņas audzēja šūnās var nozīmēt nelabvēlīgu rezultātu.
Slimības stadija diagnozes noteikšanas brīdī ir svarīgs kritērijs, izvēloties atbilstošu ārstēšanas stratēģiju. Kad nefroblastomu klasificē pēc slimības stadijām, tiek ņemts vērā, vai audzējs jau ir šķērsojis nieres kapsulu (saistaudu slāni, kas aptver nieri), vai ir skarti asinsvadi un blakusesošie limfmezgli, vai ir metastāzes un vai skarta viena, vai abas nieres. Vēl viens svarīgs kritērijs stadijas noteikšanai ir tas, vai audzēju var pilnībā izņemt ķirurģiski. Šī iemesla dēļ precīzs slimības stadijas izvērtējums ir iespējams tikai pēc operācijas.
Saskaņā ar stadiju klasifikāciju Starptautiskā bērnu un pusaudžu ļaundabīgo audzēju slimību biedrība (SIOP) nefroblastomai izšķir piecas dažādas slimības stadijas.
Nefroblastomas stadijas
|
Stadija |
Definīcija |
|
I stadija |
Audzējs skar tikai nieri. Audzējs nav šķērsojis nieres kapsulu. Audzēju var pilnībā izņemt ķirurģiski. |
|
II stadija |
Audzējs ir šķērsojis nieres kapsulu. Audzēju var pilnībā izņemt ķirurģiski. Limfmezgli nav iesaistīti. |
|
III stadija |
Audzēju nevar pilnībā izņemt vai iesaistīti blakusesošie limfmezgli, vai ir audzēja struktūras bojājums (plīsums). Nav metastāžu. |
|
IV stadija |
Ir metastāzes, īpaši plaušās, aknās, kaulos un smadzenēs. |
|
V stadija |
Abpusēja neiroblastoma (iesaistītas abas nieres). |
Piezīme. IV un V stadijai nosaka arī apakšstadiju (I-III), jo tā ir svarīga, lai izvēlētos terapiju pēc operācijas. Ja ir abpusējs audzējs, tad, pēc operācijas izvēloties terapiju, ņem vērā audzēju ar visaugstāko lokālo stadiju. Plānojot ārstēšanu, ārsti ņem vērā visus šos individuālos faktorus, lai nodrošinātu vislabāko iespējamo rezultātu katram pacientam.
Nefroblastomas histoloģiskā klasifikācija
Nefroblastoma mikroskopā (histoloģiski) var izskatīties ļoti atšķirīgi, to nosaka audi, kas audzēju veido, un tas, cik nobriedušas (diferencētas) ir audzēja šūnas.
Audzēja histoloģija nosaka slimības atbildi uz ārstēšanu un tādējādi ietekmē arī prognozi, tāpēc, lai pienācīgi ārstētu, svarīgi noteikt arī dažādus nefroblastomas histoloģiskos apakštipus.
Pamatojoties uz to, kā tās izskatās mikroskopā, nefroblastomas iedala šādās trīs histoloģiskajās grupās, kas atspoguļo slimības ļaundabīgo audzēju pakāpi:
- Zemas pakāpes ļaundabīgs audzējs (labvēlīga histoloģija);
- Vidējas pakāpes ļaundabīgs audzējs (standarta histoloģija);
- Augstas pakāpes ļaundabīgs audzējs (nelabvēlīga histoloģija).
Precīzu ļaundabīgā audzēja pakāpi nosaka pēc sākotnējās ķīmijterapijas un tai sekojošās operācijas, kad analizē audzēja audus histoloģiski.
Ārstēšana
Bērnu un pusaudžu ārstēšana galvenokārt sastāv no ķirurģiskas iejaukšanās un ķīmijterapijas. Tikai daži pacienti papildus saņem staru terapiju. Lielākā daļa pacientu ar nefroblastomu vispirms saņem ķīmijterapiju. Mērķis ir samazināt audzēju, lai to būtu vieglāk izņemt ķirurģiski. Atsevišķus pacientus vispirms operē. Operācijas mērķis ir pilnīga audzēja un iespējamo metastāžu izņemšana. Parasti pēc tam turpinās ķīmijterapija, kuras ilgums atkarīgs no tā, kā audzēja audi reaģējuši uz sākotnējo ķīmijterapiju. Atkarībā no audzēja stadijas un izplatības var būt nepieciešama arī staru terapija.
Individuālās ārstēšanas izvēle ir atkarīga no nefroblastomas apakštipa, kā arī no audzēja apjoma un izplatības. Jo augstāka ir ļaundabīgā audzēja pakāpe un lielāka audzēja stadija, jo intensīvāka būs terapija. Galvenais ārstēšanas mērķis ir iznīcināt audzēja šūnas, vienlaikus saglabājot pēc iespējas zemāku blakusparādību un vēlīnu seku risku.
Starptautiskā bērnu ļaundabīgo audzēju biedrība (SIOP) rekomendē šādas ārstēšanas stratēģijas: ķīmijterapija pirms operācijas, operācija, ķīmijterapija pēc operācijas, staru terapija.
1. Ķīmijterapija pirms operācijas Pacientu (vecumā no sešiem mēnešiem) ārstēšana sākas ar pirmsoperācijas jeb neoadjuvantu ķīmijterapiju. Tas palīdz samazināt audzēja lielumu, tādējādi vēlāk ķirurgam atvieglojot audzēja izņemšanu. Ja audzējs ir mazāks, tad arī audzēja izplatības risks operācijas laikā, audzēja audus izplatot vēderā, ir mazāks.
Lai likvidētu pēc iespējas vairāk audzēja šūnu, pacienti saņem tādu medikamentu kombināciju, kas pierādījuši spēju kavēt nefroblastomas augšanu (citostatiskie līdzekļi). To skaitā ir vinkristīns un aktinomicīns D. Atsevišķiem pacientiem, piemēram, bērniem ar audzēju abās nierēs (abpusējs audzējs), augstāka riska vai ar metastāzēm, ieteicams veikt papildu ķīmijterapiju ar antraciklīnu (doksorubicīnu). Ķīmijterapija pirms operācijas parasti ilgst četras nedēļas, bet pacientiem ar metastāzēm – sešas nedēļas. Lai saglabātu abas nieres, pacientiem ar abpusēju nefroblastomu ārstēšanas ilgumu nosaka individuāli.
Zīdaiņi līdz sešu mēnešu vecumam, kā arī pusaudži, kas vecāki par 16 gadiem, lielākoties nesaņem ķīmijterapiju pirms operācijas. Lielākā daļa nieru audzēju šajās vecuma grupās nav nefroblastoma, bet cita veida nieru audzēji, piemēram, nieru šūnu karcinoma vai iedzimta mezoblastiska nefroma, kam nepieciešama cita veida ārstēšana. Šajos gadījumos vispirms svarīgi iegūt audzēja audus operācijas laikā, lai izvēlētos piemērotu ārstēšanas stratēģiju.
2. Ķirurģija Operācijas galvenie mērķi ir pilnīga audzēja izņemšana, audu paraugu iegūšana mikroskopiskām, molekulāri ģenētiskām analīzēm un audzēja augšanas pakāpes izvērtēšana.
Ķirurģiskā pieeja galvenokārt atkarīga no tā, vai skarta viena vai abas nieres. Pacientiem ar nefroblastomu tikai vienā nierē (vienpusējs audzējs) parasti notiek nieres izņemšana kopā ar audzēju. Šo metodi sauc par audzēja nefrektomiju. Tā rezultātā atlikusī niere turpmākajās nedēļās un mēnešos palielināsies, tādējādi pilnībā pārņemot izņemtās nieres funkciju. Šī iemesla dēļ svarīgi aizsargāt atlikušo nieri no jebkādiem bojājumiem dzīves laikā.
Ja pacientam ir audzējs abās nierēs (abpusēja nefroblastoma), ārsti individuāli izvērtēs ārstēšanas iespējas, lai saglabātu vismaz vienu no skartajiem orgāniem.
Pacientiem, kuriem pēc ķīmijterapijas attīstījušās metastāzes plaušās, ir iespējama to ķirurģiska izņemšana.
3. Ķīmijterapija pēc operācijas Lielākajai daļai pacientu ārstēšanu pēc operācijas parasti veic ar pēcoperācijas jeb adjuvantu ķīmijterapiju. Vienīgi bērniem ar zemas pakāpes ļaundabīgu audzēju, kas skar tikai vienu nieri un kuru var pilnībā izņemt ķirurģiski (I pakāpe un labvēlīga histoloģija), ārstēšana pēc operācijas ir beigusies.
Bērniem ar zemas vai vidējas pakāpes ļaundabīgu audzēju (labvēlīga un standarta histoloģija) bez izplatības citās ķermeņa daļās (I-III stadija) terapiju parasti turpina ar diviem dažādiem medikamentiem – vinkristīnu un aktinomicīnu D. Ja slimība klasificēta kā ļoti ļaundabīga un tā ir vēlīnā stadijā, rekomendē kombinēt līdz četriem dažādiem medikamentiem, piemēram, doksorubicīnu, karboplatīnu, etopozīdu un ciklofosfamīdu.
Terapijas ilgums var būt no 1 mēneša (pacientiem ar I stadijas audzēju un standarta histoloģiju) līdz 8–10 mēnešiem (pacientiem ar nelabvēlīgu histoloģiju vai audzēja plašu izplatību).
4. Staru terapija Sakarā ar efektīvu kombinēto ķīmijterapijas shēmu izstrādi, kā arī pirmsoperācijas (neoadjuvantu) ķīmijterapijas ieviešanu lielākā daļa pacientu var iztikt bez staru terapijas. Dažiem bērniem pēc operācijas un ķīmijterapijas tomēr joprojām ir ieteicama staru terapija. Tie ir pacienti ar vidēji ļaundabīgu audzēja pakāpi (III, IV stadija) un augstas pakāpes ļaundabīgu audzēju (II-IV stadija).
Staru terapiju parasti veic ar 15–30 Greju (Gy) lielu devu audzēja rajonam. Pacienti ar atlieku audzēju pēc operācijas un ķīmijterapijas parasti saņem papildu starojumu audzēja rajonam. Bērniem ar audzēju, kas operācijas laikā plīsis, ieteicama visa vēdera dobuma apstarošana. Pacienti ar audzēja izplatīšanos plaušās parasti saņem apstarošanu arī krūškurvim.
Izmēģinājumi un reģistri ārstēšanas optimizēšanai Lielajos bērnu ārstēšanas centros bērni un pusaudži ar nefroblastomu saņem terapiju saskaņā ar standartizētiem ārstēšanas protokoliem, kurus izstrādā un kontrolē eksperti. To mērķis ir nepārtraukti palielināt izdzīvošanas rādītājus, vienlaikus samazinot ar terapiju saistītu novēlotu seku risku.
Ārstēšana saskaņā ar šādiem ārstēšanas protokoliem parasti notiek tā saukto "terapijas optimizācijas pētījumu" ietvaros. Šis termins attiecas uz noteiktu kontrolēta klīniskā pētījuma formu, kurā tiek pētīta pašreizējo ārstēšanas stratēģiju (nevis medikamentu) efektivitāte pacientiem, lai to uzlabotu, pamatojoties uz pašreizējām zinātniskajām atziņām.
Prognoze
Bērnu un pusaudžu ilgtermiņa izdzīvošanas rādītāji pēc nefroblastomas ārstēšanas ir augsti. Aptuveni 90% no visiem nefroblastomas pacientiem mūsdienās izdzīvo, pateicoties mūsdienīgām diagnostikas procedūrām un standartizētām kombinētām terapijām, kuras tiek nepārtraukti uzlabotas.
Tomēr individuālā prognoze galvenokārt ir atkarīga no audzēja apakštipa un slimības stadijas. Jo zemāka ir ļaundabīgā audzēja pakāpe un jo mazāka ir tā stadija, jo labvēlīgāks rezultāts. Piemēram, izdzīvošanas iespējas pacientiem ar nefroblastomu bez metastāzēm ar labvēlīgu vai standarta histoloģiju pašlaik ir augstākas par 90%, savukārt pacientu ar ļoti ļaundabīgiem audzējiem rezultāti ir mazāk labvēlīgi. Tomēr pat pacientiem ar augstākas pakāpes audzēju ir lielas izredzes izdzīvot. Piemēram, to bērnu prognoze, kuru slimība ir izplatījusies citās ķermeņa daļās (nefroblastomas IV pakāpe), ir ļoti atkarīga no tā, kā audzējs reaģē uz ārstēšanu: ja ķīmijterapijas un operācijas rezultātā audzējs un tā metastāzes tiek pilnībā izņemtas, izdzīvošanas rādītāji sasniedz 80%.
Piezīme. Iepriekš minētie skaitļi ir statistikas vērtības, tāpēc tie sniedz informāciju tikai par kopējo pacientu grupu ar šāda veida audzēju. Statistika neparedz individuālo prognozi.
Iespējamā ārstniecība un rehabilitācija
Saistītās ārstu specialitātes
Informatīvie materiāli
Onkoloģisku pacientu higiēna
Bērniem ar onkoloģiskām saslimšanām ir novājināta imunitāte. To izraisa saslimšana un/vai tās ārstēšanā pielietotā terapija.
Rehabilitācija bērniem ar onkoloģiskām saslimšanām
Rehabilitācijas pasākumi bērniem ar onkoloģisku saslimšanu būs atšķirīgi un piemērojami individuāli.
Autors: Maria Yiallouros, izveidots: 2009/02/12 Redaktors: Maria Yiallouros, Recenzents: Prof. Dr. med. Norbert Graf, tulkojums angļu valodā: PD Dr. med. Gesche Tallen. Pēdējo reizi rediģēts: 2021/05/27
Kaatsch P, Grabow D, Spix C: German Childhood Cancer Registry - Jahresbericht / Annual Report 2016 (1980-2015). Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2016
Graf N: Nephroblastom (Wilms-Tumor). S1-Leitlinie 025/004 AWMF online 2016
Graf N, Rübe C, Gessler M: Nierentumoren, in: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer-Verlag 2006, 847 [ISBN: 3540037020]
Graf N, Semler O, Reinhard H: Prognosis of Wilm's tumor in the course of the SIOP trials and studies. Urologe A 2004, 43: 421