Osteosarkoma
Osteosarkoma ir rets, ļaundabīgs kaulu audzējs, kas attīstās no ļaundabīgi izmainītām kaulu veidojošām šūnām.
Atjaunots: 6. jūnijs, 2023. gads
Tā kā osteosarkoma attīstās tieši no kaulu audiem, to sauc arī par primāro kaulu audzēju, atšķirībā no citu ķermeņa daļu audzējiem, kas izplatījušies līdz kauliem, veidojot tajos metastāzes. Lielākā daļa osteosarkomu aug un izplatās ļoti ātri. Bez atbilstošas ārstēšanas slimība ir nāvējoša.
Saslimstība
Osteosarkoma ir visbiežāk sastopamais ļaundabīgais kaulu audzējs bērnībā un pusaudža gados. To diagnosticē apmēram 2–3 no 1 000 000 bērniem un pusaudžiem līdz 15 gadu vecumam, kas ir aptuveni 2,3% no visiem bērnu ļaundabīgajiem audzējiem šajā vecuma grupā. Visbiežāk to atklāj pubertātes periodā dzīves otrajā desmitgadē. Tādējādi osteosarkoma galvenokārt attīstās pusaudžiem no 15 līdz 19 gadu vecumam, sastādot vairāk nekā 5% no ļaundabīgajām slimībām šajā vecuma grupā. Meitenēm osteosarkomas biežums sasniedz maksimumu aptuveni 14 gadu vecumā, zēniem – 16 gadu vecumā. Kopumā zēniem šī slimība sastopama biežāk nekā meitenēm.
Lokalizācija un izplatība
Visbiežāk osteosarkoma attīstās ekstremitātes (roka, kāja) garajā kaulā, parasti tajās vietās, kas atrodas tuvu locītavām (metafīzēs). Vairāk nekā 50% no visām osteosarkomām atrodas ceļu rajonā.
Audzējs dažkārt skar tikai kaulus un/vai kaulu smadzenes, bet biežāk tas izplatās arī blakus audos, piemēram, saistaudos, taukos, muskuļos vai nervu audos. Aptuveni 10–20% bērnu un pusaudžu audzēja izplatīšanos (metastāzes) konstatē jau diagnozes noteikšanas brīdī. Arī visiem pārējiem pacientiem jāpieņem, ka audzēja šūnas jau ir izplatījušās citās ķermeņa daļās caur asinsriti vai limfātisko sistēmu un tādējādi citos orgānos ir izveidojušās sīkas metastāzes. Šīs tā sauktās mikrometastāzes mazā izmēra dēļ var netikt atklātas diagnozes noteikšanas brīdī ar standarta metodēm.
Osteosarkoma galvenokārt veido metastāzes plaušās (apmēram 70%), retāk kaulos un citos orgānos. Dažreiz metastāzes vienlaikus attīstās gan plaušās, gan kaulos. Ļoti reti (mazāk nekā 5% pacientu) audzēju jau pašā sākumā atrod dažādos kaulos (multifokāla slimība)
Histoloģiskās īpašības un audzēja veidi
Viena no galvenajām osteosarkomas īpašībām ir tā, ka audzēja šūnas atšķirībā no veselām kaulu veidojošām šūnām ražo nenobriedušus kaulu audus (osteoīdus). Tas nozīmē, ka tie veido tikai kaulu matricas nemineralizēto daļu. Šis ļauj atšķirt osteosarkomu no citiem kaulu audzējiem. Tomēr gan osteosarkomas histoloģiskās īpašības (audzēja šūnu izskats mikroskopā), gan šo audzēju bioloģiskā uzvedība ir dažāda. Bērnībā un pusaudža gados lielākā daļa osteosarkomu ir ļoti ļaundabīgas, jo tās strauji aug un ātri izplatās. Tikai dažus osteosarkomas apakštipus var uzskatīt par zemas vai vidējas pakāpes ļaundabīgiem audzējiem.
Izšķir vairākus osteosarkomas apakštipus, ņemot vērā to histoloģiskās pazīmes. Tie savā starpā atšķiras ar ļaundabīguma (malignitātes) pakāpi (zema, vidēja, augsta).
Parastā jeb konvencionālā osteosarkoma ir visizplatītākā un ar augstu ļaundabīguma pakāpi. Tā veido apmēram 80–90% no visām osteosarkomām. Visi pārējie apakštipi ir diezgan reti sastopami – katrs veido mazāk nekā 5%. Ļaundabīgo audzēju pakāpe lielā mērā ietekmē ārstēšanas plānošanu.
Simptomu apraksts
Visbiežāk par osteosarkomu liecina sāpes kaulā vai locītavā un/vai audu pietūkums virs kaula. Sāpes var būt periodiskas, atkarīgas no aktivitātes un, palielinoties audzējam, pievienojas izspīlējums audzēja vietā. Audzēja vieta var būt tūskaina, apsārtusi un silta, un dažreiz tā var izraisīt kustību traucējumus, ko sākotnēji var interpretēt kā sekas sportā gūtai traumai vai kaulu iekaisumam.
Dažreiz pat neliela trauma var izraisīt lūzumu šajā vietā (patoloģisks lūzums). Apmēram 5% pacientu kaula lūzums ir pirmais slimības simptoms. Aprakstītos simptomus izraisa audzēja augšana kaulā, kas ir ļoti jutīgs pret sāpēm, un blakus esošajos mīkstajos audos.
Vispārēji simptomi, piemēram, drudzis, svara zudums un/vai nogurums ir ārkārtīgi reti. Dažiem pacientiem no pirmajiem simptomiem līdz osteosarkomas diagnozei var paiet tikai dažas nedēļas, citiem – līdz pat vairākiem mēnešiem.
Noderīgi zināt! Ne visi bērni un pusaudži, kuriem ir iepriekš aprakstītās sūdzības, cieš no osteosarkomas vai cita ļaundabīga kaula audzēja, tomēr visi bērna un pusaudža muskuļu un skeleta sistēmas sāpju veidi ir jāuztver nopietni un atbilstoši jāizmeklē, lai izslēgtu ļaundabīgu audzēju.
Cēloņi
Osteosarkomas cēloņi ir izprasti tikai daļēji. Pašlaik uzskata, ka ģenētiskie, ar augšanu saistītie, kā arī dažādi citi faktori veicina osteosarkomas attīstības risku.
Citi faktori ietver jonizējošo starojumu, ko izmanto, piemēram, staru terapijā, kā arī noteikti citotoksiskie līdzekļi, ko izmanto ķīmijterapijā. Staru terapija un citotoksiskie līdzekļi spēj izraisīt ģenētisku nestabilitāti kaulu veidojošajās šūnās, tādējādi veicinot osteosarkomas attīstību.
Arī bērniem un pusaudžiem ar noteiktām iedzimtām slimībām, piemēram, abpusēju retinoblastomu, Li-Fraumeni sindromu vai Blūma sindromu, ir paaugstināts risks saslimt ar osteosarkomu, tāpat kā bērniem ar hroniskām kaulu slimībām, piemēram, Pedžeta slimību. Tomēr lielākajai daļai pacientu (90%) nav iespējams atrast konkrētu iemeslu.
Izmeklējumu apraksts
Ja pacienta izmeklēšana rada aizdomas par osteosarkomu, turpmākie izmeklējumi un ārstēšana veicama Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā, kurā strādā bērnu ļaundabīgo audzēju speciālisti. Nepieciešama cieša dažādu speciālistu, piemēram, bērnu hematoonkologu, bērnu ķirurgu, bērnu radiologu, sadarbība, lai noskaidrotu, vai pacientam tiešām ir kaulu audzējs, kā arī noteiktu audzēja tipu un slimības stadiju, kas ir svarīgi optimālai ārstēšanas plānošanai un prognozei.
Attēldiagnostika un audu izmeklēšana (biopsija) Ņemot vērā to tipiskās radioloģiskās pazīmes, lielāko daļu ļaundabīgo kaulu audzēju var diagnosticēt ar rentgena palīdzību. Papildu attēlveidošanas procedūras, piemēram, magnētiskās rezonanses izmeklējums (MR) un datortomogrāfija (DT), pēc tam palīdz noteikt precīzu audzēja lokalizāciju un lielumu, kā arī saistību ar blakus esošajiem audiem, struktūrām – muskuļiem, cīpslām vai locītavām. Ar šīm metodēm var noteikt arī metastāzes. MR ir informatīvākā metode mīksto audu un kaulu smadzeņu izvērtēšanai, tāpēc, izņemot parasto rentgenogrammu, MR uzskata par zelta standartu osteosarkomas radioloģiskajā diagnostikā. Lai pilnībā apstiprinātu diagnozi, audzēja audi ir jāizmeklē, veicot biopsiju un pēc tam analizējot audus mikroskopā (histoloģiskā izmeklēšana).
Diagnostikas procedūras audzēja izplatības izvērtēšanai Lai izvērtētu iespējamo audzēja izplatīšanos citos orgānos (metastāzes), parasti veic krūšu kurvja rentgenogrāfiju, kā arī krūšu kurvja DT un kaulu scintigrāfiju. Dažādos pētījumos pašlaik pēta arī citu attēldiagnostikas metožu efektivitāti un iespējas osteosarkomas diagnostikai, piemēram, pozitronu emisijas tomogrāfiju (PET), taču tā šobrīd vēl nav atzīta kā standarta diagnostikas metode šī audzēja gadījumā.
Izmeklējumi pirms ārstēšanas uzsākšanas Pirms ārstēšanas uzsākšanas ir nepieciešami izmeklējumi, lai izvērtētu dažādu orgānu stāvokli. Šī iemesla dēļ veic elektrokardiogrāfiju (EKG), ehokardiogrāfiju, izmeklējumus nieru un plaušu funkciju izvērtēšanai, kā arī dažādas asins analīzes. Ārstēšanas laikā šos izmeklējumus un analīzes regulāri atkārto. Ja attīstās izmaiņas salīdzinājumā ar sākotnējiem rezultātiem, terapiju pielāgo.
Ārstēšanas plānošana Pēc diagnozes noteikšanas plāno terapiju. Lai izstrādātu pacientam ļoti individuālu, riskam pielāgotu ārstēšanas shēmu, ārstēšanas plānošanas laikā apsver atsevišķus individuālus faktorus, riska faktorus jeb prognostiskos faktorus (riskam pielāgota ārstēšanas stratēģija), kas ietekmē pacienta atveseļošanās iespējas jeb prognozi. Svarīgi prognostiskie faktori ir audzēja veids, lokalizācija, lielums un izplatība, kā arī bioķīmiskie marķieri asinīs, kurus izvērtē pirms ārstēšanas sākuma. Ārstēšanas laikā papildu prognostiskie faktori ir audzēja izņemšanas pakāpe (nepilnīga vai pilnīga) un slimības atbildes reakcija uz sākotnējo ķīmijterapiju. Ņemot vērā visus šos faktorus, mērķis ir sasniegt katram pacientam iespējami labāko rezultātu.
Ārstniecība, simptomu mazināšana
Bērnu un pusaudžu osteosarkomas ārstēšana galvenokārt sastāv no ķirurģiskas iejaukšanās (lokālās terapijas) un ķīmijterapijas. Vienīgi pacientiem ar retu zemas pakāpes apakštipu var pietikt tikai ar operāciju. Staru terapijai ir mazāka loma, jo osteosarkomas audi uz to slikti reaģē. To apsver tikai tad, ja audzēja pilnīga izņemšana nav iespējama, kā arī progresējoša audzēja gadījumā paliatīvos nolūkos, lai mazinātu veidojuma progresēšanu. Kopumā ārstēšana ilgst apmēram 9–12 mēnešus. Ārstēšanai ir trīs fāzes – ķīmijterapija pirms operācijas, operācija un ķīmijterapija pēc operācijas.
Ķīmijterapija pirms operācijas
Lielākajai daļai pacientu terapiju sāk ar desmit nedēļu ilgu ķīmijterapiju, ko sauc par pirmsoperācijas (neoadjuvantu jeb indukcijas) ķīmijterapiju. Šīs ķīmijterapijas mērķis ir samazināt audzēju un tā iespējamo izplatību (metastāzes), lai pēc iespējas drošāk un efektīvāk varētu audzēju izņemt ķirurģiskā ceļā. Ķīmijterapija arī palīdz novērst mikrometastāzes un turpmāku audzēja izplatīšanos. Lai likvidētu pēc iespējas vairāk audzēja šūnu, pacienti saņem dažādu ķīmijterapijas līdzekļu kombināciju, kas ir pierādījuši efektivitāti osteosarkomas ārstēšanā. Šie līdzekļi ietver metotreksātu, adriamicīnu (doksorubicīnu) un cisplatīnu. Ķīmijterapiju veic vairāku kursu veidā pa vairākām dienām katrā, kuru laikā pacientam jāatrodas slimnīcā. Starp kursiem pacienti var atrasties mājās. Tikai smagu blakusparādību gadījumā nepieciešama atkārtota hospitalizācija.
Operācija
Pēc ķīmijterapijas pacientiem veic operāciju, kuras mērķis ir pilnīga ķirurģiska audzēja izņemšana. Arī metastāzes ir jāizņem, lai palielinātu izārstēšanās iespējas. Lielā tehniskā progresa dēļ attiecībā uz ekstremitāšu saglabāšanas ķirurģiskajām procedūrām parasti ir iespējams izņemt audzēju, izvairoties no ekstremitātes amputācijas. Pēc operācijas patologs pārbauda audzēja audus, lai uzzinātu, kā slimība reaģējusi uz saņemto ķīmijterapiju. Šo reakciju izvērtē, nosakot vēl dzīvo audzēja šūnu daudzumu. Mazāk nekā 10% dzīvo audzēja šūnu uzskata par labu atbildes reakciju, to izdodas panākt apmēram 50% no visiem osteosarkomas pacientiem.
Ķīmijterapija pēc operācijas
Pēc operācijas ķīmijterapiju ar metotreksātu, adriamicīnu un cisplatīnu turpina 18 nedēļas.
Atkārtotas slimības ārstēšana
Tāpat kā primārā slimība, atkārtota osteosarkoma (recidīvs) ķirurģiski jāizņem pilnībā, lai panāktu izārstēšanos. Pacientiem ar metastāzēm plaušās, īpaši ja tās attīstās vēlāk nekā 2–3 gadus pēc primārās diagnostikas, var pietikt ar operāciju. Citiem pacientiem ar recidivējošu osteosarkomu būs nepieciešama atkārtota ķīmijterapija, piemēram, ar karboplatīnu, etopozīdu un ifosfamīdu. Paliatīvos apstākļos var būt iespējama staru terapija. Kopumā pacientiem ar recidīvu ilgstošas dzīvildzes prognoze nav labvēlīga.
Terapijas optimizēšanas pētījumi Lielajos pediatrijas ārstēšanas centros bērni un pusaudži ar osteosarkomu saņem terapiju saskaņā ar starptautiskiem, standartizētiem ārstēšanas plāniem jeb protokoliem. Šos protokolus ir izstrādājuši eksperti, un to mērķis ir nepārtraukti uzlabot pacientu izdzīvošanas rādītājus, vienlaikus samazinot ar terapiju saistītu novēlotu seku risku.
Prognoze
Bērnu un pusaudžu izdzīvošanas iespējas ir atkarīgas no dažādiem faktoriem. Liela nozīme ir audzēja apakštipam un lokalizācijai, tā apjomam diagnozes noteikšanas brīdī, reakcijai uz pirmsoperācijas ķīmijterapiju, kā arī audzēja ķirurģiskās izņemšanas apjomam. Pēdējo 40 gadu laikā ar osteosarkomu slimojošu bērnu un pusaudžu prognoze ir būtiski uzlabojusies.
Apvienojot dažādas ārstēšanas metodes un it īpaši ieviešot intensīvas, standartizētas, kombinētas ķīmijterapijas shēmas, šobrīd var sasniegt vairāk nekā 60% izdzīvošanas līmeni. Labvēlīga prognoze atkarīga no pilnīgas audzēja izņemšanas un labas atbildes reakcijas uz pirmsoperācijas ķīmijterapiju.
Pacientiem bez metastāzēm ar osteosarkomu ekstremitātē ir vislabvēlīgākā prognoze – atkarībā no atbildes uz ķīmijterapiju izārstēšanās var sasniegt pat 70%. Pacientiem ar labu atbildes reakciju (tas nozīmē, ka pēc ķīmijterapijas ir mazāk nekā 10% dzīvo audzēja šūnu) prognoze ir daudz labāka nekā pacientiem ar sliktu reakciju. Pēdējiem ir augsts atkārtotu slimību (recidīvu) risks, un izdzīvošanas varbūtība ir mazāka par 50%.
Pacientiem ar krūšu kurvja osteosarkomu vai ar lielu audzēju un slimības sākumā augstiem bioķīmiskajiem marķieriem asinīs prognoze kopumā ir nelabvēlīga, salīdzinot ar pacientiem, kam audzējs ir ekstremitātē vai diagnosticēta maza osteosarkoma. Metastāžu gadījumā to lokalizācija un izoperēšanas iespējas ir galvenais prognostiskais faktors. Pacientiem ar izoperējamām plaušu metastāzēm izredzes uz izdzīvošanu ir lielākas nekā pacientiem ar kaulu metastāzēm vai multifokālu slimību.
Piezīme: Iepriekš tekstā minētie izdzīvošanas rādītāji ir statistikas vērtības, tāpēc tās sniedz tikai informāciju par kopējo osteosarkomas pacientu grupu. Tās neparedz individuālo prognozi. Ļaundabīgo audzēju kontekstā termins "izārstēt" drīzāk būtu jādēvē par "dzīvi bez ļaundabīga audzēja", jo pašreizējie ārstēšanas režīmi var palīdzēt iznīcināt audzēju, taču tie bieži ir saistīti arī ar daudziem novēlotiem efektiem. Lai savlaicīgi atklātu un pienācīgi ārstētu šos ilgtermiņa sekundāros efektus, parasti nepieciešama intensīva rehabilitācija un rūpīga ilgstoša aprūpe, lai gan pacients, iespējams, ir "izārstēts" no audzēja.
Iespējamā ārstniecība un rehabilitācija
Saistītās ārstu specialitātes
Maria Yiallouros, Dr. med. habil. Gesche Tallen, izveidots: 2009/02/12. Redaktors: Maria Yiallouros. Recenzents: Prof. Dr. med. Stefan Bielack, Dr. med. Dorothee Carrle, Dr. Stefanie Hecker-Nolting. Tulkojums angļu valodā: PD Dr. med. Gesche Tallen. Pēdējo reizi rediģēts: 2020/02/04
Kaatsch P, Grabow D, Spix C: German Childhood Cancer Registry - Jahresbericht / Annual Report 2016 (1980-2015). Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2016
Marina N, Smeland S, Bielack S, Bernstein M, Jovic G, Krailo M, Hook J, Arndt C, van den Berg H, Brennan B, Brichard B, Brown K, Butterfass-Bahloul T, Calaminus G, Daldrup-Link H, Erksson M, Gebhardt M, Gelderblom H, Gerss J, Goldsby R, Goorin A, Gorlick R, Grier H, Hale J, Hall K, Hardes J, Hawkins D, Helmke K, Hogendoorn P, Isakoff M, Janeway K, Jürgens H, Kager L, Kühne T, Lau C, Leavey P, Lessnick S, Mascarenhas L, Meyers P, Mottl H, Nathrath M, Papai Z, Randall R, Reichardt P, Renard M, Safwat A, Schwartz C, Stevens M, Strauss S, Teot L, Werner M, Sydes M, Whelan J: Comparison of MAPIE versus MAP in patients with a poor response to preoperative chemotherapy for newly diagnosed high-grade osteosarcoma (EURAMOS-1): an open-label, international, randomised controlled trial . Lancet Oncol 2016, 17: 1396 [PMID: 27569442]
Whelan JS, Bielack SS, Marina N, Smeland S, Jovic G, Hook JM, Krailo M, Anninga J, Butterfass-Bahloul T, Böhling T, Calaminus G, Capra M, Deffenbaugh C, Dhooge C, Eriksson M, Flanagan AM, Gelderblom H, Goorin A, Gorlick R, Gosheger G, Grimer RJ, Hall KS, Helmke K, Hogendoorn PC, Jundt G, Kager L, Kuehne T, Lau CC, Letson GD, Meyer J, Meyers PA, Morris C, Mottl H, Nadel H, Nagarajan R, Randall RL, Schomberg P, Schwarz R, Teot LA, Sydes MR, Bernstein M, EURAMOS collaborators: EURAMOS-1, an international randomised study for osteosarcoma: results from pre-randomisation treatment. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO 2015, 26: 407 [PMID: 25421877]
Bielack SS, Smeland S, Whelan JS, Marina N, Jovic G, Hook JM, Krailo MD, Gebhardt M, Pápai Z, Meyer J, Nadel H, Randall RL, Deffenbaugh C, Nagarajan R, Brennan B, Letson GD, Teot LA, Goorin A, Baumhoer D, Kager L, Werner M, Lau CC, Sundby Hall K, Gelderblom H, Meyers P, Gorlick R, Windhager R, Helmke K, Eriksson M, Hoogerbrugge PM, Schomberg P, Tunn PU, Kühne T, Jürgens H, van den Berg H, Böhling T, Picton S, Renard M, Reichardt P, Gerss J, Butterfass-Bahloul T, Morris C, Hogendoorn PC, Seddon B, Calaminus G, Michelagnoli M, Dhooge C, Sydes MR, Bernstein M, EURAMOS-1 investigators: Methotrexate, Doxorubicin, and Cisplatin (MAP) Plus Maintenance Pegylated Interferon Alfa-2b Versus MAP Alone in Patients With Resectable High-Grade Osteosarcoma and Good Histologic Response to Preoperative MAP: First Results of the EURAMOS-1 Good Response Randomized Controlled Trial. Journal of clinical oncology 2015, 33: 2279 [PMID: 26033801]
Kager L, Bielack S: [Chemotherapeutic concepts for bone sarcomas]. Der Unfallchirurg 2014, 117: 517 [PMID: 24903502]
Bielack S: Osteosarkome. Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie AWMF online, 2010
Bielack S, Carrle D: Diagnostik und multimodales Therapiekonzept des Osteosarkoms. ärztliches journal reise & medizin onkologie, Otto Hoffmanns Verlag GmbH 3/2007, S: 34
Zoubek A, Windhager R, Bielack S: Osteosarkome. in: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Springer-Verlag 2006, 882 [ISBN: 3540037020]
Bielack S, Machatschek J, Flege S, Jürgens H: Delaying surgery with chemotherapy for osteosarcoma of the extremities. Expert Opin Pharmacother 2004, 5: 1243 [PMID: 15163270]
Graf N: Osteosarkome. in: Gutjahr P (Hrsg.): Krebs bei Kindern und Jugendlichen Deutscher Ärzte-Verlag, 5. Aufl. 2004, 473 [ISBN: 3769104285]
Lion TH, Kovar H: Tumorgenetik, in Gutjahr P: Krebs bei Kindern und Jugendlichen. Deutscher Ärzte-Verlag Köln 5. Aufl. 2004, 10 [ISBN: 3769104285]
Bielack S, Kempf-Bielack B, Delling G, Exner G, Flege S, Helmke K, Kotz R, Salzer-Kuntschik M, Werner M, Winkelmann W, Zoubek A, Jürgens H, Winkler K: Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk. J Clin Oncol 2002, 20: 776 [PMID: 11821461]
Bielack S, Flege S, Kempf-Bielack B: Behandlungskonzept des Osteosarkoms. Onkologe 2000, 6: 747 [DOI: 10.1007/s007610070064]
Bielack S, Kempf-Bielack B, Schwenzer D, Birkfellner T, Delling G, Ewerbeck V, Exner G, Fuchs N, Göbel U, Graf N, Heise U, Helmke K, von Hochstetter A, Jürgens H, Maas R, Munchow N, Salzer-Kuntschik M, Treuner J, Veltmann U, Werner M, Winkelmann W, Zoubek A, Kotz R: Neoadjuvant therapy for localized osteosarcoma of extremities. Results from the Cooperative osteosarcoma study group COSS of 925 patients. Klin Pädiatr 1999, 211: 260 [PMID: 10472560]