Onkoloģisku pacientu ādas kopšana
Āda ir cilvēka lielākais orgāns. Īpaši svarīgi rūpēties par bērna ādu, kamēr viņš ārstējas no onkoloģiskas saslimšanas.
Neiroblastoma
Neiroblastoma ir simpātiskās nervu sistēmas ļaundabīga slimība, kas galvenokārt attīstās agrā bērnībā.
Attēls
Izveidots: 1. aprīlis, 2022. gads
Atjaunots: 8. marts, 2023. gads
Atjaunots: 8. marts, 2023. gads
Drukāt
Neiroblastoma ir ļaundabīgs tā saucamais solīdais (blīvais) audzējs. Tā attīstās no simpātiskās nervu sistēmas nenobriedušām šūnām, kas ir daļa no veģetatīvās nervu sistēmas.
Neiroblastoma var attīstīties jebkur simpātiskās nervu sistēmas audos. Visbiežāk tā rodas virsnierēs (apmēram 50% gadījumu) un simpātiskās nervu sistēmas pinumu zonā abās mugurkaula pusēs. Ja slimība ietekmē simpātiskās nervu sistēmas pinumu, neiroblastoma var attīstīties jebkurā mugurkaula līmenī: vēderā, iegurnī, krūtīs un kaklā. Vairumā gadījumu (aptuveni 75%) audzējs atrodas vēderā, aptuveni piektā daļa audzēju atrodas krūšu un kakla rajonā.
Dažas neiroblastomas ir norobežotas to izcelsmes vietā, citas izplatās tuvējos limfmezglos. Apmēram pusei pacientu diagnozes noteikšanas laikā ļaundabīgās šūnas (metastāzes) ir atrodamas arī kaulu smadzenēs, kaulos, attālos limfmezglos vai aknās, retāk smadzenēs, plaušās vai ādā.
Bioloģiski labvēlīgu neiroblastomu īpatnība – tās var spontāni regresēt.
Sastopamība
Neiroblastoma veido apmēram 7% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem bērnībā un pusaudža gados. Tas ir visbiežāk sastopamais solīdais audzējs uzreiz pēc centrālās nervu sistēmas audzējiem (CNS audzēji, smadzeņu audzēji). Katru gadu šī slimība skar apmēram vienu no 100 000 bērniem līdz 15 gadu vecumam.
Tā kā neiroblastomas ir embrionāli audzēji, tās galvenokārt attīstās agrā bērnībā: 90% pacientu ir jaunāki par sešiem gadiem. Visbiežāk, aptuveni 46% gadījumu, audzējs skar jaundzimušos un zīdaiņus pirmajā dzīves gadā. Vidējais bērna vecums diagnozes noteikšanas brīdī ir 14 mēneši. Zēni slimo biežāk nekā meitenes (attiecība 1,3:1). Neiroblastoma var attīstīties arī vecākiem bērniem, pusaudžiem un atsevišķos gadījumos pat pieaugušajiem.
Slimības stadijas
Audzēja izplatīšanās organismā parasti būtiski ietekmē izārstēšanās perspektīvas, tāpēc tas ir svarīgs kritērijs, izvēloties atbilstošu ārstēšanas stratēģiju. Neiroblastomas stadiju klasifikācijā sākotnēji ņem vērā audzēja lielumu, limfmezglu iesaistīšanos un metastāžu klātbūtni. Citi kritēriji ir atkarīgi no izmantotās klasifikācijas. Pašlaik paralēli izmanto divas klasifikācijas sistēmas:
- INSS (International Neuroblastoma Staging System) klasifikācija: papildus iepriekš minētajiem faktoriem tiek iekļauts arī operācijas apjoms, tāpēc precīzs slimības stadijas izvērtējums ir iespējams tikai pēc operācijas. INSS klasifikācijā izšķir lokāli norobežotas 1.–3. stadijas, 4. metastātisko stadiju un zīdaiņu metastātisko neiroblastomu 4S.
- INRG (International Neuroblastoma Risk Group) klasifikācija: INRG klasifikācijā slimības stadiju izvērtē pirms operācijas, pamatojoties uz noteiktiem riska faktoriem, kas redzami izmeklējumos (MR vai DT). Šāds riska faktors (angliski: Image Defined Risk Factor, īsāk IDRF) ir, piemēram, audzēja ieaugšana lielajos asinsvados. Kritērijos iekļauts arī pacienta vecums un audzēja molekulārās īpašības. INRG klasifikācijā izšķir lokāli norobežotas L1 un L2 stadijas, ņemot vērā noteiktus riska faktorus, kā arī progresējošas (metastātiskas) M un MS stadijas.
Neiroblastomas stadijas pēc INSS un INRG klasifikācijas
|
INSS stadija |
Definīcija |
INRG stadija |
Definīcija |
|
1 |
Izņemts viss audzējs. |
L1 |
Lokalizēts audzējs, kas neiesaista vitālās struktūras un kas norobežots vienā organisma reģionā. |
|
2a |
Audzējs nav pilnībā izņemts. Atrodas tikai vienā mugurkaula pusē. Nav limfmezglu iesaistīšanās audzēja tuvumā.
|
||
|
2b |
Pilnīgi vai nepilnīgi izņemts audzējs. Atrodas tikai vienā mugurkaula pusē. Iesaistīti blakusesošie limfmezgli tajā pašā ķermeņa pusē. |
L2 |
Lokalizēts audzējs ar pierādījumiem par vienu vai vairākiem attēla definētiem riska faktoriem. |
|
3 |
Audzējs, kas nav pilnībā izņemts un šķērso mugurkaulu vai iesaista limfmezglus ķermeņa pretējā pusē.
|
||
|
4 |
Attālu metastāžu klātbūtne, piemēram, kaulu smadzenēs, kaulos, aknās, ādā, attālos limfmezglos un citos orgānos. |
M |
Attālas metastāzes (izņemot MS stadiju).
|
|
4S |
Tikai zīdaiņa vecumā (līdz 18 mēnešu vecumam). Metastāzes tikai ādā, aknās un/vai minimāli iesaistītas kaulu smadzenes. |
MS |
Metastātiska slimība bērniem līdz 18 mēnešu vecumam ar metastāzēm, kas aprobežojas ar ādu, aknām un kaulu smadzenēm. |
Izņemot pacientus ar 4S vai MS stadiju, pacientiem ar mazāk progresējušu slimību parasti ir labāka prognoze nekā pacientiem ar progresējošu slimības stadiju, piemēram, 3. un 4. stadiju. Pacientiem ar mazāk labvēlīgām atveseļošanās iespējām parasti nepieciešama intensīvāka terapija nekā pacientiem ar labvēlīgāku prognozi.
Prognoze
Atsevišķos gadījumos ir grūti izvērtēt izārstēšanās perspektīvas. Svarīga loma ir gan slimības apjomam, gan audzēja agresivitātei, gan pacienta vecumam. Ļoti laba prognoze – ar 10 gadu izdzīvošanas rādītājiem (dažos gadījumos krietni virs 90%) – pastāv bērniem ar neiroblastomas 4S stadiju un parasti pacientiem ar norobežotiem audzējiem (1. un 2. stadija). Pat jaunākiem bērniem (līdz 18 mēnešu vecumam) ar 3. pakāpes slimību ir laba prognoze, ja nav nelabvēlīgu molekulārā audzēja īpašību. Gados vecākiem bērniem ar metastātisku neiroblastomu (4. stadija) atveseļošanās iespējas joprojām ir nelabvēlīgas – maksimums 50%, neskatoties uz intensīvu terapiju.
Simptomu apraksts
Daļai pacientu ar neiroblastomu nav simptomu, un audzēju atklāj nejauši, piemēram, veicot profilaktisku pārbaudi pie pediatra, vai arī ultrasonogrāfijas vai rentgena izmeklēšanas laikā, ko veic cita iemesla dēļ. Simptomi parasti rodas tikai tad, kad audzēja augšana ir progresējusi, parādās metastāzes vai slimība skārusi apkārtējās struktūras.
Turklāt simptomi ir dažādi. Tie atšķiras atkarībā no audzēja atrašanās vietas vai metastāzēm. Pirmie simptomi var būt taustāmi audzēji vai metastāzes, piemēram, lokāls pietūkums uz kakla vai vēdera apjoma palielināšanās. Vēdera vai virsnieru dziedzeri var izraisīt nespecifiskus simptomus, piemēram, sāpes vēderā, aizcietējumus, vēdera pūšanos vai caureju. Spiediens uz urīnvadu var izraisīt arī urīna aizturi un urinācijas traucējumus. Ja audzējs atrodas krūtīs, spiediens uz plaušām var izraisīt klepu, plaušu karsoni (pneimoniju) vai elpas trūkumu. Audzēji, kas atrodas tuvu mugurkaulam, var ieaugt mugurkaula kanālā un izraisīt neiroloģiskus simptomus, saspiežot muguras smadzenes, piemēram, muguras sāpes, urīnpūšļa vai zarnu darbības traucējumus ar to tukšošanās problēmām, arī kustību traucējumus.
Retos gadījumos paaugstināts asinsspiediens vai pastāvīga caureja var rasties no audzēja hormonālās aktivitātes.
Tā sauktais Hornera sindroms var rasties audzējiem kakla rajonā vai krūškurvja augšdaļā. Ar to saprot simptomu kopumu, kur vienā sejas pusē ir plakstiņa noslīdēšana, acs zīlītes sašaurināšanās, acs ābola padziļināšanās. Citas izmaiņas acu zonā var ietvert asinsizplūdumus ap acīm (tā sauktās briļļu hematomas jeb jenota acis). Reta forma ir neiroblastoma ar opsomioklonusa ataksijas sindromu (OMAS), kur audzējam, ietekmējot nervu sistēmu, raksturīga nekontrolējama ekstremitāšu vai acu raustīšanās, līdzsvara traucējumi.
Neiroblastoma var radīt zemādas metastāzes, kas īpaši raksturīgas zīdaiņu vecumā, tās izskatās pēc tumši violetiem pleķiem (angliski blueberry muffin syndrome jeb melleņu kēksiņa sindroms).
Kaulu metastāzes, kas galvenokārt veidojas roku un kāju garajos kaulos, kā arī galvaskausā un acu dobumos, var izraisīt kaulu sāpes. Dažiem pacientiem sāpes kaulos izpaužas kā gaitas izmaiņas un klibošana. Ja ir kaulu smadzeņu iesaiste, var attīstīties mazasinība (anēmija), asins trombocītu (trombocitopēnija) un balto asins šūnu (leikopēnija) trūkums ar tendenci uz infekcijām un asiņošanu.
Vispārīgi simptomi, kas var liecināt par progresējošu neiroblastomu: nogurums, apātija, vājums, bālums, pastāvīgs mērens drudzis bez redzama cēloņa, svīšana, lokāls pietūkums uz vēdera vai kakla, palielināti limfmezgli, palielināts vēdera apjoms, aizcietējumi vai šķidra vēdera izeja, zarnu kolikas, apetītes zudums, slikta dūša, vemšana, svara zudums, kaulu sāpes.
Noderīgi: viena vai vairāku šo simptomu parādīšanās reti nozīmē neiroblastomas klātbūtni. Daudziem no šiem simptomiem var būt arī samērā nekaitīgi cēloņi. Tomēr sūdzību gadījumā ieteicams pēc iespējas ātrāk konsultēties ar ārstu, lai noskaidrotu cēloni.
Cēloņi
Neiroblastomas attīstības cēloņi joprojām lielā mērā ir neskaidri. Zināms, ka slimību izraisa simpātiskās nervu sistēmas nenobriedušu šūnu ļaundabīgas izmaiņas, kuras nosaka to nekontrolētu vairošanos, radot audzēju. Šo vēl nenobriedušo (embrionālo) nervu šūnu attīstība var sākties pirms dzimšanas, un tā var būt hromosomu izmaiņu un/vai gēnu izmaiņu (mutāciju) rezultāts šajās šūnās.
Neiroblastomas šūnās ir konstatētas dažādas ģenētiskas izmaiņas, taču tās ir ļoti atšķirīgas, proti, nav novērojamas īpašas ģenētiskas izmaiņas, kas notiek visos audzējos. Kopumā neiroblastomas attīstībā ir iesaistītas vairākas ģenētiskas un epiģenētiskas izmaiņas, kas ietekmē ļaundabīgo šūnu dabu. Lielākajai daļai pacientu neiroblastoma nav pārmantota, tomēr ir ģimenes, kurās neiroblastomas un ar tām saistīti audzēji vairākās paaudzēs sastopami biežāk. Tādi ir aptuveni 1–2% pacientu, bieži tiem ir vairāk nekā tikai viens primārais jeb pirmais audzējs. Turklāt neiroblastomas var rasties arī pacientiem ar tā saukto vēža predispozīcijas sindromu – ģenētisku slimību, kas ir saistīta ar iedzimtu, paaugstinātu audzēju attīstības risku. Iedzimti sindromi, kuriem var būt nozīme neiroblastomas attīstībā, ir, piemēram, Hiršprunga slimība, Undīnes sindroms un citi.
Tomēr lielākajai daļai pacientu slimība attīstās no spontānām jeb nepārmantotām mutācijām vai citām organisma šūnu genoma izmaiņām. Pagaidām nav pierādīts, ka ārējā ietekme (piemēram, vides faktori, medikamentu lietošana, nikotīna vai alkohola lietošana grūtniecības laikā) paaugstina risku neiroblastomas attīstībai.
Izmeklējumu apraksts
Ja pacienta izmeklēšana rada aizdomas par neiroblastomu, turpmākie izmeklējumi un ārstēšana veicama Bērnu Klīniskajā universitātes slimnīcā bērnu hematoonkologa uzraudzībā.
Ja ir aizdomas par neiroblastomu, nepieciešami dažādi izmeklējumi, vispirms lai apstiprinātu diagnozi, bet pēc tam – lai noteiktu neiroblastomas formu un slimības izplatību. Šo jautājumu noskaidrošana ir priekšnoteikums pacienta optimālai ārstēšanai un prognozēšanai.
Laboratorijas analīzes
Svarīga loma diagnozes noteikšanā ir laboratorijas analīzēm. Lielākajai daļai pacientu asinīs vai urīnā konstatē paaugstinātu noteiktu vielu līmeni, ko var izmantot kā "audzēja marķierus" slimības diagnosticēšanai (bet jo īpaši turpmākajā slimības gaitā, lai uzraudzītu terapijas efektivitāti). Svarīgi audzēja marķieri ir noteikti kateholamīni un to sadalīšanās produkti (dopamīns, vanilskābe, homovanilskābe), un neironiem specifiskā enolāze (NSE).
Analīzes veic no vēnas asinīm. Atsevišķas specifiskas analīzes veic urīnā, kuru nepieciešams savākt visas diennakts garumā.
Attēlu izmeklējumi audzēja noteikšanai
Turpmākie izmeklējumi, kas kalpo diagnozes noteikšanai un neiroblastomas atšķiršanai no citām slimībām (piemēram, Vilmsa audzēja, feohromocitomas), ir attēldiagnostikas metodes: lielāko daļu neiroblastomu lokalizāciju un lielumu, kā arī limfmezglu iesaistīšanos kakla rajonā vai vēdera un iegurņa zonā var noteikt ar ultrasonogrāfijas izmeklēšanas palīdzību. Rentgena uzņēmumu izmanto, lai pārbaudītu plaušas un krūškurvi, taču precīzākai krūškurvja orgānu izvērtēšanai parasti lieto datortomogrāfiju.
Lai spētu atklāt pat ļoti mazus audzējus, precīzāk novērtēt audzēja struktūras, kā arī labāk izvērtēt saistību ar blakusesošajām struktūrām (piemēram, orgāniem, asinsvadiem, nerviem), veic magnētiskās rezonanses izmeklējumu (MR). Atsevišķos gadījumos MR vietā var izmantot datortomogrāfiju (DT).
Izmeklējumi metastāžu noteikšanai
Lai atklātu vai izslēgtu metastāzes un turpmāk izvērtētu primāro audzēju, veic arī visa ķermeņa scintigrāfiju ar vāji radioaktīvi iezīmētu jodu (123-iodo-meta-jodobenzilguanidīnu) vai 123I-mIBG (tā saucamā MIBG scintigrāfija). Alternatīva ir citas scintigrāfijas metodes, piemēram, pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) ar radioaktīvi marķētu glikozi (18-fluor-dezoksiglikoze, īsumā FDG), ko izmanto gadījumos, ja ir tā saucamā MIBG negatīvā neiroblastoma. Abas izmeklējuma metodes kombinē ar DT vai MR.
Tā kā scintigrāfija nespēj atklāt pavisam minimālu kaulu smadzeņu iesaistīšanos, visiem pacientiem izmeklē kaulu smadzenes, lietojot kaulu smadzeņu punkciju un biopsiju un pēc tam mikroskopā pārbaudot, vai tajās ir atrodamas ļaundabīgās šūnas. Galvaskausa MR veic pacientiem ar metastāzēm, lai izslēgtu galvas smadzeņu iesaistīšanos. Iespējama arī pilna ķermeņa MR, lai sākotnēji noteiktu metastāzes kaulos.
Audu izmeklēšana (biopsija)
Diagnozes apstiprināšana ir iespējama, tikai pārbaudot audzēja audu paraugu. Šo audu molekulāri ģenētiskie izmeklējumi ļauj izdarīt secinājumus par audzēja ļaundabīguma pakāpi. Noteiktas izmaiņas (mutācijas) audzēja DNS (piemēram, tā sauktā MYCN amplifikācija vai 1p delēcija), kā arī dažādu gēnu modeļu kombinācija (nelabvēlīgu gēnu ekspresijas kopums) ir saistīta ar nelabvēlīgu prognozi, savukārt šo izmaiņu vai citu mutāciju neesamība var būt saistīta ar labvēlīgāku prognozi.
Pirms dažiem gadiem neiroblastomas šūnās atklāja papildu ģenētiskos defektus (piemēram, izmaiņas ALK gēnā vai tā sauktā telomerāzes aktivācija), kurus audzēja atkārtošanās gadījumā dažreiz var izmantot arī terapeitiski, ja vien šīs izmaiņas konstatē konkrētajā gadījumā.
Izmeklējumi pirms ārstēšanas
Atkarībā no plānotā ārstēšanas veida pirms terapijas sākuma veic papildu izmeklējumus, lai pārbaudītu noteiktu orgānu stāvokli un darbību. Tas ietver sirds funkciju (elektrokardiogrāfija, ehokardiogrāfija), nieru darbības pārbaudi, nieru ultrasonogrāfiju. Izmaiņas, kas var rasties terapijas laikā, iespējams labāk izvērtēt, pamatojoties uz sākotnējiem rezultātiem, un attiecīgi ņemt vērā ārstēšanas laikā.
Der zināt: ne visi minētie izmeklējumi nepieciešami katram pacientam. Ārsts var nozīmēt arī citus izmeklējumus, kas šeit nav minēti.
Ārstniecība, simptomu mazināšana
Terapijas optimizācijas pētījumi un reģistri
Gandrīz visus bērnus un pusaudžus ar neiroblastomu ārstē terapijas optimizācijas pētījumu vai reģistru ietvaros. Tie ir starptautiski kontrolēti klīniskie pētījumi, kuru mērķis ir ārstēt pacientus atbilstoši jaunākajām zināšanām un vienlaikus uzlabot un turpināt attīstīt ārstēšanas iespējas.
Pēc diagnozes noteikšanas plāno terapiju. Lai varētu veikt pēc iespējas individualizētu ārstēšanu, kas pielāgota riskam, ārstēšanas komanda ņem vērā noteiktus faktorus, kas ietekmē pacienta prognozi (tā dēvētie riska jeb prognostiskie faktori). Šajā kontekstā pacienta slimības stadija ir īpaši svarīga. To mēra pēc tā, cik tālu audzējs diagnozes laikā ir izplatījies organismā un cik labi to var izņemt operācijas laikā. Citi svarīgi prognostiskie faktori ir pacienta vecums, kā arī audzēja molekulārās ģenētiskās īpašības, kas var sniegt informāciju par tā augšanas tendenci. Visus šos faktorus iekļauj terapijas plānošanā, lai sasniegtu vislabāko iespējamo ārstēšanas rezultātu, izvēloties katram pacientam piemērotāko terapiju.
Neiroblastoma jāārstē bērnu onkoloģijas ārstniecības iestādē, kur augsti kvalificēti speciālisti (ārsti, medmāsas) specializējas bērnu ļaundabīgu slimību ārstēšanā un pārzina jaunākās ārstēšanas metodes un taktiku. Turklāt šo klīnisko nodaļu ārsti pastāvīgi sazinās cits ar citu arī starptautiski un ārstē savus pacientus saskaņā ar kopīgi izstrādātiem terapijas plāniem, ko nepārtraukti pilnveido.
Ārstēšanas mērķis ir izārstēt pacientu, vienlaikus saglabājot pēc iespējas zemāku blakusparādību un ilgstošas iedarbības risku.
Ārstēšanas metodes
Neiroblastomas pacienta terapija ir atkarīga no viņa individuālās slimības situācijas un atkārtošanās iespējamības. Dažiem pacientiem pietiek ar vienu operāciju audzēja izņemšanai vai audu parauga iegūšanai. Citiem, lai uzlabotu atveseļošanās iespējas, jāapvieno vairākas terapijas metodes.
Neiroblastomas ārstēšanai izmanto ķirurģisku iejaukšanos audzēja un/vai metastāžu izņemšanai, ķīmijterapiju un staru terapiju. Pacientiem ar īpaši lielu audzēja atkārtošanās risku veic arī augstu devu ķīmijterapiju, kam seko autologu (paša pacienta iepriekš iegūtu) cilmes šūnu transplantācija un imūnterapija ar antivielām. Papildus šiem pacientiem var izmantot citas ārstēšanas metodes, piemēram, MIBG terapiju jeb ārstēšanu ar radioaktīvi iezīmētu metiljodobenzilguanidīnu, kā arī terapiju ar izotretionīnu.
Operācijas mērķis ir izņemt audzēju un/vai iegūt audu paraugu. Ķīmijterapijā ievada citostatiskus medikamentus, kas kavē šūnu augšanu un palīdz iznīcināt audzēju. Lai panāktu pēc iespējas lielāku efektu, parasti izmanto citostatisku līdzekļu kombinācijas ar dažādu iedarbību (kombinētā ķīmijterapija). Lielu devu ķīmijterapija ir vēl intensīvāka: tā iznīcina ne tikai ļaundabīgās šūnas, bet arī asins veidojošo sistēmu kaulu smadzenēs, tāpēc to aizstāšanai izmanto paša pacienta asins cilmes šūnas.
Dažiem pacientiem nepieciešama staru terapija, kas no ārpuses caur ādu apstaro audzēja skarto reģionu. Apstarojums nodara kaitējumu audzēja šūnu genomam un noved pie audzēja šūnu bojāejas.
Kuras no minētajām metodēm ir piemērotas un kādā kombinācijā, galvenokārt atkarīgs no audzēja apjoma un īpašībām, augšanas uzvedības un pacienta vecuma. Jo tālāk slimība progresējusi un jo lielāks ir agresīvas audzēja augšanas vai slimības atkārtošanās risks pēc terapijas, jo sarežģītāka un intensīvāka būs terapija.
Tā kā neiroblastomas ārstēšana rada blakusparādības, ārstēšanas laikā novērš un/vai ārstē arī radušās blakusparādības.
Ārstēšanas process
Ārstēšanas sākumā katram pacientam piešķir noteiktu riska vai terapijas grupu. Pašreizējās ārstēšanas vadlīnijas paredz sadalījumu trīs terapijas grupās: zema, vidēja un augsta riska grupa. Katrai no šīm terapijas grupām piemēro atšķirīgu terapijas plānu. Tādā veidā var notikt riska pielāgošana katram pacientam.
Ārstēšana zema riska grupā (novērošanas pacienti)
Zema riska grupā ārstē pacientus, kurus lokālas audzēja augšanas un/vai viņu vecuma dēļ šāda terapijas stratēģija neapdraud. Ļoti svarīgi, lai novērošanas grupā iekļautajiem pacientiem nebūtu nelabvēlīgas molekulārā ģenētiskā audzēja īpašības (piemēram, MYCN amplifikācija vai dažos gadījumos 1p delēcija).
Ārstēšanas process: pacientiem ar zema riska neiroblastomu ārstēšanā parasti pietiek ar operāciju, kuras laikā izņem audzēju. Bieži vien sakarā ar augstu spontānas audzēja samazināšanās (regresijas) ātrumu ir nepieciešama tikai biopsija. Nav vajadzīga ķīmijterapija vai staru terapija. Tomēr pacienta slimības gaitu cieši uzrauga kontroles izmeklējumu ietvaros, izmantojot regulāras klīniskās pārbaudes, ultrasonogrāfiju, magnētiskās rezonanses tomogrāfiju, audzēja marķierus. Pārbaudes izmeklējumu veids atkarīgs no tā, vai pacientam ir atlieku audzējs un vai audzēju var viegli vizualizēt ar ultrasonogrāfiju. Pirmajā gadā pēc audzēja atklāšanas izmeklējumus nepieciešams veikt krietni biežāk nekā turpmākajos gados.
Ja atlikušais audzējs atkal pieaug pirmo divpadsmit mēnešu laikā pēc operācijas vai līdz otrajai dzimšanas dienai un/vai attīstās slimības simptomi, kuriem nepieciešama ārstēšana, parasti nozīmē ķīmijterapiju, lai palīdzētu audzējam samazināties (regresēt). Ārstēšana sastāv no vairākiem ķīmijterapijas kursiem, kuros kombinē vairākus medikamentus, piemēram, doksorubicīnu, vinkristīnu, ciklofosfamīdu. Ķīmijterapiju pārtrauc, tiklīdz audzējs pārstāj augt. Dažiem pacientiem var būt nepieciešama vēl viena operācija audzēja izņemšanai vai simptomu mazināšanai. Tas attiecas, piemēram, uz pacientiem ar 4S stadiju, kuru audzējs pirms regresijas sākotnēji var pastiprināti augt.
Ārstēšana vidēja riska grupā
Vidēja riska grupā ārstē pacientus ar progresējošu slimību un/vai lielāku vecumu, kā arī tos, kam ir noteiktas nelabvēlīgas molekulārās ģenētiskās īpašības (1p delēcija, MYCN amplifikācija).
Ārstēšanas process: ārstēšana vispirms sastāv no operācijas, kas lielākajā daļā gadījumu ir biopsija. Pēc tam veic ķīmijterapiju. Tā var sastāvēt no vairākiem intensīvas ķīmijterapijas blokiem (indukcijas ķīmijterapijas), kurai seko nedaudz mazāk intensīvi uzturošās ķīmijterapijas bloki. Ja pirms ķīmijterapijas sākuma varēja veikt tikai biopsiju, pēc pirmajiem indukcijas ķīmijterapijas cikliem veic audzēja ķirurģisku izņemšanu, jo ķīmijterapijas laikā neiroblastoma parasti samazinās.
Indukcijas terapijas ietvaros pārmaiņus izmanto doksorubicīna, vinkristīna un ciklofosfamīda vai karboplatīna, etopozīda un vindezīna kombināciju.
Ja pēc intensīvas ķīmijterapijas joprojām var atrast aktīvu audzēju, atlikušā audzēja ārstēšanā iespējams pielietot apstarošanu bērniem, kas vecāki par 18 mēnešiem.
Ārstēšana augsta riska grupā
Paaugstināta riska grupā ārstē visus pacientus ar 1., 2., 3. un 4S slimības stadiju, kuru audzējam ir nelabvēlīgas molekulārās ģenētiskās īpašības (MYCN amplifikācija), kā arī visus pacientus ar 4. slimības stadiju pēc 18 mēnešu vecuma. Iespējas ārstēt šos pacientus ir ļoti plašas.
Ārstēšanas process: pēc operācijas vai biopsijas apmēram piecus mēnešus veic intensīvu ķīmijterapiju ar vairākiem medikamentiem (tā sauktā indukcijas ķīmijterapija). Starp vai pēc ķīmijterapijas cikliem otro operāciju parasti veic, pēc iespējas pilnībā izņemot audzēju un metastāzes. Pēc tam plāno augstu devu ķīmijterapiju un autologo cilmes šūnu transplantāciju. Pacientiem ar MIBG pozitīvu atlieku audzēju ārstēšanu ar radioaktīvi iezīmētu metiljodobenzilguanidīnu (131-I-MIBG terapija) var veikt arī kombinācijā ar augstu devu ķīmijterapiju. Šajā gadījumā I-MIBG terapija notiek pirms augstu devu ķīmijterapijas.
Šai pacientu grupai turpmākajā ārstēšanā pielieto arī audzēja vietas jeb ložas apstarošanu, kā arī imūnterapiju ar dinutuksimabu jeb antivielām pret neiroblastomas šūnu olbaltumu GD2. Šīs terapijas fāzes (ko sauc arī par uzturošo vai pēckonsolidācijas terapiju) mērķis ir iznīcināt visas atlikušās audzēja šūnas. Kopējais terapijas ilgums var turpināties līdz diviem gadiem.
Ārstēšanas laikā regulāri veic kontroles izmeklējumus, kuros izvērtē audzēja un metastāžu atbildi uz ķīmijterapiju un to izzušanu, kas nepieciešams, lai plānotu turpmākos ārstēšanas posmus. Daļa audzēju var kļūt rezistenci jeb nejutīgi pret ķīmijterapiju. Tādā gadījumā nepieciešams pārskatīt ķīmijterapijas veidu un to pielāgot, lietojot citus medikamentus.
Iespējamā ārstniecība un rehabilitācija
Saistītās ārstu specialitātes
Informatīvie materiāli
Onkoloģisku pacientu higiēna
Bērniem ar onkoloģiskām saslimšanām ir novājināta imunitāte. To izraisa saslimšana un/vai tās ārstēšanā pielietotā terapija.
Rehabilitācija bērniem ar onkoloģiskām saslimšanām
Rehabilitācijas pasākumi bērniem ar onkoloģisku saslimšanu būs atšķirīgi un piemērojami individuāli.
Autore: Maria Yiallouros, izveidots 2009. gada 11. novembrī, apstiprināts: prof. Dr. med. Frank Berthold, prof. Dr. med. Angelika Eggert, prof. Dr. med. Thorsten Simon, pēdējoreiz rediģētss: 28.08.2020. doi:10.1591/poh.neurobl.pa-tinfo.kurz.1.20120611
Kaatsch P, Grabow D, Spix C: German Childhood Cancer Registry - Anual Report 2018 (1980-2017). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz 2019
Simon T: Leitlinie: Neuroblastom. S1-Leitlinie 025-008 (Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie) AWMF-online 2019
Hero B, Papenheim H, Schuster U: Neuroblastom – Informationen für Eltern. Fördergesellschaft Kinderkrebs-Neuroblastom-Forschung e.V., Baden 2011
Eggert A, Simon T, Hero B, Lode H, Ladenstein R, Fischer M, Berthold F: Neuroblastom. in: Niemeyer C, Eggert A (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Springer Verlag GmbH GDeutschland 2006, 2018, 2. vollständig überarbeitete Auflage 2018, 420 [ISBN: 978-3-662-43685-1]
Berthold F, Spix C, Kaatsch P, Lampert F: Incidence, Survival, and Treatment of Localized and Metastatic Neuroblastoma in Germany 1979-2015. Paediatric drugs 2017, 19: 577 [PMID: 28786082]
Fischer J, Pohl A, Volland R, Hero B, Dübbers M, Cernaianu G, Berthold F, von Schweinitz D, Simon T: Complete surgical resection improves outcome in INRG high-risk patients with localized neuroblastoma older than 18 months. BMC cancer 2017 Aug 4; 17: 520 [PMID: 28778185]
Simon T, Hero B, Schulte JH, Deubzer H, Hundsdoerfer P, von Schweinitz D, Fuchs J, Schmidt M, Prasad V, Krug B, Timmermann B, Leuschner I, Fischer M, Langer T, Astrahantseff K, Berthold F, Lode H, Eggert A: 2017 GPOH Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients with Neuroblastic Tumors. Klinische Padiatrie 2017, 229: 147 [PMID: 28561228]
Oberthuer A, Berthold F, Hero B, Till H: Neuroblastome, in: Solide Tumoren im Kindesalter. Fuchs J (Hrsg.) Schattauer GmbH: Stuttgart 2012, 77 [ISBN: 978-3-7945-2786-1]
Brisse HJ, McCarville MB et al. Guidelines for imaging and staging of neuroblastic tumors: consensus report from the International Neuroblastoma Risk Group Project. Radiology 2011, 261: 243 [PMID: 21586679]
Øra I, Eggert A: Progress in treatment and risk stratification of neuroblastoma: impact on future clinical and basic research. Seminars in cancer biology 2011, 21: 217 [PMID: 21798350]
Maris JM: Recent advances in neuroblastoma. The New England journal of medicine 2010 Jun 10; 362: 2202 [PMID: 20558371]
Monclair T, Brodeur GM et al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) staging system: an INRG Task Force report. Journal of clinical oncology 2009, 27: 298 [PMID: 19047290]
Oberthuer A, Theissen J, Westermann F, Hero B, Fischer M: Molecular characterization and classification of neuroblastoma. Future oncology (London, England) 2009, 5: 625 [PMID: 19519203]
Fischer M, Spitz R, Oberthür A, Westermann F, Berthold F: Risk estimation of neuroblastoma patients using molecular markers. Klinische Padiatrie 2008, 220: 137 [PMID: 18478485]
Hero B, Simon T, Spitz R et al.: Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. Journal of clinical oncology 2008, 26: 1504 [PMID: 18349403]
Ebell W: Hämatopoetische Stammzelltransplantation. in: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J:. Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Springer-Verlag, 2006, 66 [ISBN: 3540037020]
Claviez A, Lakomek M et al. Low occurrence of familial neuroblastomas and ganglioneuromas in five consecutive GPOH neuroblastoma treatment studies. European journal of cancer (Oxford, England : 1990) 2004, 40: 2760 [PMID: 15648116]
Berthold F, Hero B, Kremens B et al. Long-term results and risk profiles of patients in five consecutive trials (1979-1997) with stage 4 neuroblastoma over 1 year of age. Cancer letters 2003, 197(1-2): 11 [PMID: 12880954]
Hero B, Berthold F: Neuroblastom. Monatschr Kinderheilkd 2002, 150: 775 [DOI: 10.1007/s00112-002-0493-0